腿部静脉性溃疡

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流行病学

腿部静脉性溃疡是一种常见的慢性复发性疾病，英国的患病率估计在0.1％至0.3％之间。欧洲和北美高达10％的人口患有静脉瓣膜功能不全，0.2％的患者发展为静脉性溃疡。在英国，腿部静脉性溃疡（VLU）的人群患病率为1.2‰-3.2‰，即每1000人中有1.2~3.2人患病，这意味着英国随时有7万到19万人患有静脉性腿部溃疡。

随着人口的老龄化，所有这些因素将使患者和医疗保健组织的费用逐渐增加。

病因

腿部静脉性溃疡由慢性静脉功能不全（CVI）引起。当静脉（深层静脉或/和表浅静脉或/和穿透静脉）的瓣膜不能正常工作并允许血液向下流回（回流）到下面的静脉部分时，就会发生这种情况。

病理还可包括静脉阻塞（如血液凝固所致）。静脉引流减弱，这将引起静脉高压。 40％-50％的静脉性腿部溃疡是表浅静脉功能不全和穿透静脉功能不全引起的，但深层静脉系统通常是正常的。

慢性静脉功能不全的诊断基于临床特征；慢性静脉高压会导致许多皮肤改变：

浮肿
脚踝周围可见毛细血管
营养性皮肤改变，如含铁血黄素沉积引起的色素沉着过度
白色萎缩
皮肤和下层组织硬化（脂肪皮肤硬化症）；和
淤积性湿疹。

在患有慢性静脉功能不全的患者中，小腿肌肉不能泵送静脉血，导致静脉性溃疡形成和延迟愈合。因此，采用加压疗法治疗下肢静脉功能不全。

静脉性溃疡有许多风险因素，包括遗传、肥胖、静脉闭塞和衰老。重要的是，多达70％有风险的人会再次出现静脉性腿部溃疡。超过95％的腿部静脉性溃疡位于膝盖以下的腿部，通常在踝关节周围，并且溃疡可能是离散或环绕状的。

临床和经济负担

在英国，估计腿部静脉性溃疡每年花费国民医疗服务4亿英镑（7.2亿美元；6亿欧元）。这笔医疗费用大部分是由社区护理服务产生的，因为英国的地区护士要花费一半的时间照顾患有腿部溃疡的患者。

医生需要意识到，如果患者可以住院治疗以连续抬腿，则腿部静脉性溃疡的愈合机会就会增加。

由于腿部静脉性溃疡患者人数不断增加，病床越来越紧缺，住院治疗费用高昂以及需要保持患有静脉性腿部溃疡的主要老年人的自理能力，往往不能进行早期预防性治疗。

对患者生活质量的影响

腿部静脉性溃疡通常是一种慢性疾病，患者会经历一段长时间的皮肤愈合与破损交替循环，有时几十年都是这种情况，伴有感染发作，所有这些都会影响生活质量。

腿部溃疡的护理主要发生在社区，但社区护士和全科医生在与患者一起度过的时间有限，而该有限时间通常是用于临床护理。腿部静脉性溃疡的心理和社会影响在临床护理指南中很少受到关注，包括社会隔离、焦虑和抑郁，特别是当溃疡高度渗出和非常疼痛时。

最近进行的一项旨在比较49名接受无损伤敷料治疗和接受传统敷料治疗的慢性伤口患者在更换敷料过程中体会到的痛苦和应激的探索性研究表明，接受无损伤敷料治疗的患者的疼痛和应激急性发作率要低很多。

护理

对于腿部静脉性溃疡的护理有一些指南和共识建议。一些文件专注于加压疗法。初次提出和之后定期应对患者、伤口和周围皮肤进行全面评估，以指导持续护理。

创面床处理

创面床处理的原则（如使用TIME）鼓励采用系统评估方法。

TIME是一种模式，包括支持创面床处理的四个组成部分：

组织护理（T）
炎症和感染控制
水分平衡；和
上皮（边缘）新生。

清创是必要的，以清除死亡或失活组织，从而促进健康的肉芽组织形成，清创还会影响炎症和感染控制。

感染风险

下肢慢性不愈合伤口容易受到感染，这可能导致严重的并发症，如延迟愈合、蜂窝组织炎、伤口增大、令人虚弱的疼痛以及引起全身性疾病的深层伤口感染。

加压疗法和伤口清创可以促进消除感染并有助于促进愈合。抗菌敷料可短期用于治疗伤口感染。没有证据支持定期使用全身性抗生素以促进腿部静脉性溃疡愈合。

静脉性腿部溃疡中的渗出物

与患有其他形式慢性皮肤溃疡的患者相比，患有腿部静脉性溃疡的患者的伤口渗出物通常会增加。伤口渗出物控制不当会对患者的生活质量产生负面影响，与创面床和创周部位的损害、感染风险增加、伤口愈合延迟以及保健服务费用增加有关。

降低渗出物水平的最重要因素是合适的持续加压疗法，而不是敷料。

加压疗法

加压疗法被广泛认为是护理腿部静脉性溃疡的关键，与不采用加压疗法时相比，采用加压疗法将提高愈合率，同时降低愈合后的复发率。

有各种器材可用于加压疗法，包括不同类型的绷带、绷带系统和提供持续压迫的压缩衣，气动装置可以采用间歇性加压。

在用加压疗法治疗小腿溃疡之前须先确定潜在病因并排除动脉疾病。同时开展整体评估和简单调查即可完成。在15%-20％的腿部静脉性溃疡中，同时存在动脉损伤，这种溃疡被称为“混合性溃疡”。通过测量踝肱血压指数（ABPI）评估动脉损伤，在正常受试者中该指数超过0.95 。严重的危急性肢体缺血须避免使用加压疗法。

敷料在护理腿部静脉性溃疡中的作用

皮肤溃疡需要贴敷伤口敷料以达到防止进一步创伤、预防恶化和治疗的目的。由于腿部静脉性溃疡与含有可能会损害周围健康皮肤的蛋白酶和炎性细胞因子的高水平渗出物有关，现行指南建议使用伤口敷料来控制伤口渗出液，同时保持一个湿润的创面床。

经证明，有效控制伤口渗出物可以缩短溃疡愈合时间，降低皮肤损伤和感染的风险，提高患者的生活质量，提高医疗保健的临床和成本效率。

选择的敷料应该是：

加压疗法下仍有效，即在压力下可以保持水分而不会发生渗漏。
无损伤，撕掉后不会损伤创面床或创周皮肤
舒适，服贴创面床
过敏可能性低
撕掉后仍完好无损
不显眼（不太可能在皮肤上留下压痕）
成本效益高，即提供最佳的磨损时间。