Úlcera de pé diabético

Os pacientes com diabetes mellitus de tipo 1 ou tipo 2 têm um risco vitalício de uma úlcera no pé de até 25% . As úlceras de pé diabético infectadas ou isquêmicas são responsáveis por aproximadamente 25% de todas as internações hospitalares de pacientes com diabetes . As úlceras de pé diabético são responsáveis por quase dois terços de todas as amputações não traumáticas dos membros inferiores realizadas na Europa e nos EUA  . 

Estes valores mostram como é importante gerenciar a úlcera de pé diabético adequadamente e eficazmente.

Etiologia

As causas da ulceração de pé diabético são uma combinação do estreitamento de pequenas artérias que fornecem oxigênio aos tecidos, arterioesclerose diabética, que resulta em isquemia tecidual, e pressão venosa alta, resultando em edema e hipóxia tecidual.

Pacientes com diabetes desenvolvem fatores de risco específicos que causam úlceras de pé diabético, incluindo perda de sensibilidade devido a neuropatia diabética, lesão prévia da pele ou úlceras, deformidade do pé ou outras causas de pressão, trauma externo, infecção e isquemia crônica devido à doença arterial periférica .

Carga clínica e econômica

Globalmente, uns estimados 422 milhões de adultos viviam com diabetes em 2014, em comparação com 108 milhões em 1980 . A prevalência global (padronizada por idade) de diabetes quase duplicou desde 1980, aumentando de 4,7% para 8,5% na população adulta, o que reflete um aumento de fatores de risco associado, principalmente devido à obesidade.  

As taxas de amputação de membros inferiores, devido a úlceras de pé diabético, são tipicamente 10 a 20 vezes mais altas do que as de populações não diabéticas . Nos Estados Unidos, em 2010, aproximadamente 73.000 amputações não traumáticas de membros inferiores foram realizadas em adultos com 20 anos ou mais idade, com diabetes; 60% ocorreram em pessoas com diabetes.  

Nos Estados Unidos, os dados de acionamento do seguro de Medicare mostraram que, entre 2006 e 2008, pacientes com úlcera de pé diabético foram observados por seu prestador de cuidados de saúde ambulatorial aproximadamente 14 vezes por ano e foram hospitalizados aproximadamente 1,5 vezes por ano. Os dados de acionamento do seguro nos Estados Unidos mostraram ainda que os custos de tratamento por cada requerente com úlcera de pé diabético perfaziam aproximadamente 33.000 dólares americanos com respeito a todos os serviços da Medicare por ano . Pacientes com amputação de membros inferiores foram atendidos por seu prestador de cuidados de saúde ambulatorial aproximadamente 12 vezes por ano e foram hospitalizados aproximadamente duas vezes por ano, com o custo total de atendimento de 52.000 dólares americanos por ano.   
 

Efeitos na qualidade de vida dos pacientes

Estudos, usando questionários padrão, comprovaram que pacientes com diabetes que têm uma úlcera de pé curada têm uma maior qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) em comparação com pacientes com úlceras de pé diabético crônicas não cicatrizantes  . Adicionalmente, os cuidadores de pacientes diabéticos com úlceras de pé crônicas, não cicatrizantes, experimentam uma grande carga emocional  .

Gerenciamento

O tratamento e o diagnóstico bem-sucedidos de pacientes com úlceras de pé diabético envolve uma abordagem holística que inclui a saúde física, psicológica e social dos pacientes e o estado da ferida  .

O gerenciamento da úlcera de pé diabético começa com a avaliação, graduação e classificação da úlcera com base na avaliação clínica da extensão e profundidade da úlcera e presença de infecção, o que vai determinar a natureza e a intensidade do tratamento    . O grau de isquemia para os pacientes com úlceras de pé diabético é avaliado pelo índice tornozelo-braquial (ABI) e medições da pressão do dedo do pé  . Para testar a neuropatia periférica, são usados dois testes simples e eficazes:

• Monofilamento de 10g para testar a neuropatia sensorial e deve ser aplicado em vários sítios ao longo do aspecto plantar do pé.
• O diapasão 128 Hz é usado para testar a capacidade de sentir vibrações, um biotesiômetro é um dispositivo que também avalia a percepção de vibração  

Em pacientes com neuropatia periférica, é importante aliviar a carga em áreas de risco no pé para redistribuir as pressões uniformemente  . Um alívio inadequado da carga causa a danificação do tecido e ulceração.

Para assegurar uma avaliação holística e o tratamento de úlceras de pé diabético, a ferida deve ser classificada de acordo com a ferramenta clínica validada. O sistema da Universidade do Texas (UT) foi a primeira classificação da úlcera de pé diabético a ser validada e consiste de três graus de úlcera e quatro estágios   .

A Associação Europeia de Gerenciamento de Feridas (do inglês: EWMA – European Wound Management Association) afirma que a ênfase no tratamento de feridas resultantes de úlceras de pé diabético deve ser no desbridamento radical e repetido, controle bacteriano, inspeção frequente e equilíbrio atento da umidade para prevenir a maceração   . O estado vascular dos pacientes sempre tem que ser determinado antes do desbridamento agudo. Os pacientes que precisarem de revascularização não devem ser sujeitos a amplo desbridamento agudo devido ao risco de trauma dos tecidos vasculares comprometidos   .

Embora possa parecer lógico que o controle eficaz da glicose possa promover a cicatrização de úlceras de pé diabético, não há evidências na literatura publicada que possam suportar esta suposição   . Uma explicação para essa conclusão pode ser o fato de a aterosclerose diabética de vasos pequenos ser irreversível e, após algum tempo, deixar de ser responsiva a normoglicemia   

Risco de infecção

As úlceras de pé diabético crônicas não cicatrizantes são susceptíveis a infecções, o que pode levar a sérias complicações, incluindo osteomielite e septicemia     . 

Quando é feito um diagnóstico de infecção gerada por úlcera, o tratamento se baseia no estágio clínico da infecção e o recurso a raios x, muitas vezes, apenas ocorre para excluir ou confirmar osteomielite   . Entre os organismos mais comuns causadores de infecção se incluem cocci aeróbicos gram-positivos, bacilos aeróbicos gram-negativos e organismos anaeróbios em úlceras profundas       .

De acordo com as diretrizes da Infectious Disease Society of America (IDSA), a infecção existe se houver drenagem purulenta óbvia e/ou a presença de dois ou mais sinais de inflamação (eritema, dor, sensibilidade, calor ou endurecimento)   . O gerenciamento e tratamento da infecção de uma úlcera de pé diabético deve incluir uma equipe multidisciplinar de especialistas, incluindo cirurgiões, especialistas de doenças infecciosas, diabetologistas, microbiologistas e pessoal de enfermagem   .

O papel das coberturas no gerenciamento de úlceras de pé diabético

A seguir ao desbridamento, a úlcera de pé diabético deve ser mantida limpa e úmida, mas livre do excesso de exsudato, com coberturas selecionadas com base nas características da úlcera, como a extensão do exsudato ou tecido necrótico .  Algumas coberturas são ainda impregnadas com agentes antimicrobianos para prevenir a infecção e incrementar a cicatrização da úlcera  .

Ao usar uma cobertura que permita uma cicatrização da ferida úmida, ocorre um processo natural para suavizar e remover tecido desvitalizado, cujo nome é conhecido como desbridamento autolítico. Deve assegurar-se para que não seja usada uma cobertura que umedeça a pele, pois isso vai predispor para a maceração. Adicionalmente, não se recomenda a aplicação de coberturas retentoras de umidade na presença de isquemia e/ou gangrena seca    .

É importante incorporar estratégias que previnam o trauma e minimizem a dor relacionada à ferida durante as trocas de coberturas  . Isso pode incluir o uso de coberturas suaves de silicone e evitar a manipulação desnecessária da ferida  . É agora do conhecimento que muitos pacientes, mesmo aqueles com neuropatia e neuroisquemia, podem sentir dor devido a sua ferida ou a um procedimento  .

Outros tratamentos avançados para úlceras de pé diabético

Terapias adjuvantes podem melhorar a cicatrização de úlceras, como a terapia de feridas por pressão negativa (NPWT), o uso de coberturas semipermeáveis de membrana polimérica, enxertos dérmicos humanos cultivados e aplicação de fatores de crescimento  .

Todas as úlceras submetidas à pressão sustentada ou frequente e ao estresse, incluindo úlceras no calcanhar relacionadas à pressão ou úlceras de pé medial e lateral ou pressão moderada repetitiva (úlceras de pé na região plantar) se beneficiam da redução da pressão, que é realizada com o alívio da carga mecânica. Os dispositivos de descarga do peso incluem gessos de contato total, botas de gesso, dispositivos de modificação de calçado e outros dispositivos de auxílio à mobilidade  .

Educação do paciente para autotratamento

O tratamento eficaz do pé deve incluir uma parceria entre pacientes, cuidadores e profissionais de saúde. A educação dos pacientes sobre o tratamento adequado do pé e os exames periódicos ao pé são intervenções eficazes para prevenir a ulceração  .