Owrzodzenie żylne goleni

Epidemiologia

Owrzodzenie żylne goleni to powszechna, przewlekła, nawracająca jednostka chorobowa, której szacunkowa częstość występowania w Wielkiej Brytanii wynosi od 0,1% do 0,3%  . Nawet do 10% populacji Europy i Ameryki Północnej cierpi na niewydolność zastawek żylnych, która u około 0,2% objawia się owrzodzeniem żylnym goleni  . W Wielkiej Brytanii wskaźnik rozpowszechnienia dla VLU wynosi od 1,2 do 3,2 na 1000 osób, co oznacza, że w kraju tym żyje 70 000–190 000 osób z owrzodzeniem żylnym goleni  .

Biorąc pod uwagę starzejące się społeczeństwo, wszystkie wymienione czynniki przyczyniają się do wzrostu kosztów leczenia zarówno dla pacjentów, jak i placówek służby zdrowia.

Etiologia

Owrzodzenie żylne goleni jest powodowane przewlekłą niewydolnością żylną (CVI). Występuje ona, gdy zastawki żylne (głębokie i/lub powierzchowne i/lub przeszywające) nie działają prawidłowo i umożliwiają przepływ krwi z powrotem w dół (refluks), do odcinka żyły poniżej.

Przyczyną może również być niedrożność światła naczyń żylnych (np. w wyniku zaburzeń procesów krzepnięcia)  . Drenaż żylny jest ograniczony, co prowadzi do nadciśnienia żylnego    . Od 40 do 50% przypadków owrzodzenia żylnego goleni jest spowodowanych niewydolnością żył powierzchownych połączoną z niewydolnością żył przeszywających, przy czym układ żył głębokich    działa z reguły prawidłowo.

Rozpoznanie przewlekłej niewydolności żylnej opiera się na charakterystyce klinicznej; przewlekłe nadciśnienie żylne powoduje szereg zmian skórnych:

• obrzęk
• widoczne naczynia włosowate wokół kostek
• zmiany troficzne skóry, takie jak przebarwienia powodowane odkładaniem się hemosyderyny
• zanik biały
• stwardnienie skóry i tkanki podskórnej (lipodermatosclerosis) oraz
• wyprysk zastoinowy  .

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną mięśnie łydek nie są w stanie pompować krwi żylnej, co przyczynia się do rozwoju oraz do opóźnionego gojenia się owrzodzeń żylnych. W rezultacie w leczeniu niewydolności żylnej kończyn dolnych stosuje się kompresjoterapię      .

Istnieje wiele czynników ryzyka dla owrzodzenia żylnego, w tym dziedziczność, otyłość, niedrożność żylna i wiek   . Istotny jest też fakt, że owrzodzenie żylne goleni pojawia się ponownie u 70% osób należacych do grupy ryzyka  . Ponad 95% owrzodzeń żylnych goleni usytuowanych jest poniżej kolana, zwykle wokół kostek, przy czym owrzodzenie może mieć charakter dyskretny — punktowy lub okrężny .

Obciążenie kliniczne i ekonomiczne

Szacuje się, że publiczna służba zdrowia w Wielkiej Brytanii przeznacza na leczenie owrzodzeń żylnych goleni nawet 400 milionów funtów rocznie (720 mln $; 600 mln €)     . Znaczna część kosztów opieki zdrowotnej związana jest z usługami pielęgniarskimi, ponieważ pielęgniarki w Wielkiej Brytanii poświęcają połowę swojego czasu na opiekę nad pacjentami z owrzodzeniami kończyn dolnych    .

Lekarze muszą pamiętać, że na wyleczenie owrzodzeń żylnych goleni największą szansę mają pacjenci hospitalizowani, u których przestrzegany jest warunek ciągłej elewacji kończyn dolnych.

W zbyt wielu przypadkach nie podejmuje się wczesnego leczenia profilaktycznego ze względu na rosnącą liczbę pacjentów z owrzodzeniem żylnym goleni i niedobór łóżek szpitalnych, wysokie koszty hospitalizacji oraz chęć zachowania niezależności, głównie w przypadku osób starszych cierpiących na ten rodzaj owrzodzenia  .

Wpływ na jakość życia pacjenta

Owrzodzenie żylne goleni to najczęściej choroba przewlekła/ chroniczna, w której proces gojenia ran i skóry jest złożony i długi. Trwające latami postępujące zmiany traficzne powodują przerwanie ciągłości skóry z licznymi epizodami infekcji, pogarszając jakość życia  .

Owrzodzenia goleni można zwykle leczyć w ramach publicznych świadczeń ambulatoryjnych, ale pielęgniarki i lekarze ogólni mają dość ograniczony czas przeznaczony na spędzanie go z pacjentami. W rezultacie, w takich sytuacjach pacjenci kierowani są zwykle na leczenie kliniczne  . W wytycznych postępowania klinicznego nie poświęca się zbyt dużej uwagi psychologicznym i społecznym skutkom żylnego owrzodzenia kończyn dolnych. Obejmują one izolację społeczną, lęk i depresję, szczególnie wtedy, gdy owrzodzenia są silnie sączące lub bolesne  .

W niedawnym badaniu eksploracyjnym porównano ból i stres odczuwany podczas zmiany opatrunku u 49 pacjentów z przewlekłymi ranami leczonymi opatrunkami atraumatycznymi oraz konwencjonalnymi. Ostre epizody bólu i stresu były znacznie niższe u pacjentów z opatrunkami atraumatycznymi  .

Leczenie

Istnieje kilka wytycznych i zaleceń dotyczących postępowania z owrzodzeniem żylnym goleni     . Niektóre dokumenty koncentrują się na kompresjoterapii    . Dokładną ocenę stanu zdrowia pacjenta, rany oraz otaczającej skóry należy przeprowadzać na podstawie wywiadu i badań fizykalnych. Oceny należy dokonywać w regularnych odstępach czasu, aby móc skutecznie kierować bieżącą terapią      .

Przygotowanie łożyska rany

Zasady przygotowania łożyska rany, np. z zastosowaniem akronimu TIME, zachęcają do systematycznej oceny        .

TIME to strategia leczenia rany — model składający się z czterech elementów, które stanowią podstawę przygotowania łożyska rany:

• Zarządzanie tkanką (Tissue management)
• Kontrola zapalenia i infekcji (Inflammation and infection control)
• Kontrola wilgotnego zarządzania raną (Moisture balance) i
• Kontrola procesu naskórkowania (Epithelial (edge) advancement)   .

Oczyszczenie jest konieczne, aby usunąć martwą lub niedożywioną i niepełnowartościową tkankę, co pobudzi do formowania się zdrowej ziarniny    i może również korzystnie wpłynąć na stan zapalny i kontrolę infekcji  .

Ryzyko infekcji

Przewlekłe, niegojące się rany kończyn dolnych są podatne na infekcje, które mogą doprowadzić do poważnych powikłań, takich jak opóźnione gojenie, zapalenie tkanki łącznej, powiększenie rozmiaru rany, pogarszający się ból oraz głębsze zakażenia rany prowadzące do infekcji uogólnionej    .

Kompresjoterapia i oczyszczanie rany mogą sprzyjać usuwaniu infekcji oraz wspomagać gojenie  . Opatrunki antybakteryjne można stosować do krótkoterminowego leczenia rany z infekcją  . Nie ma dowodów potwierdzajacych wpływ rytunowego stosowania antybiotyków w leczeniu owrzodzenia żylnego goleni    .

Wysięk w owrzodzeniu żylnym goleni

U pacjentów z żylnym owrzodzeniem goleni występuje zwykle większy wysięk z rany niż u pacjentów z innymi rodzajami przewlekłych owrzodzeń skóry  . Nieprawidłowe zarządzanie wysiękiem może mieć negatywny wpływ na jakość życia pacjenta i jest związane z uszkodzeniami łożyska rany oraz skóry dookoła rany, zwiększonym ryzykiem zakażenia, opóźnionym gojeniem się rany i zwiększonymi kosztami świadczeń zdrowotnych  .

Najważniejszym aspektem związanym ze zmniejszaniem ilości wysięku w owrzodzeniu żylnym jest odpowiednio stosowana kompresjoterapia a nie sam opatrunek  .

Kompresjoterapia

Kompresjoterapia jest powszechnie uznawana za podstawowy aspekt leczenia owrzodzenia żylnego goleni, ponieważ przyspiesza proces gojenia rany w porównaniu z terapią bez kompresjoterapii  Wykazano również mniejszą częstość nawrotów po zagojeniu  .

Kompresjoterapia to różne narzędzia terapeutyczne, w tym rozmaite bandaże, systemy do bandażowania, odzież zapewniająca stałą kompresję oraz urządzenia pneumatyczne do kompresji przerywanej  .

Istotne jest, aby przed przystąpieniem do leczenia owrzodzenia kończyn dolnych metodą kompresjoterapii, ustalić podstawową etiologię owrzodzenia i wykluczyć choroby tętnic. Można tego dokonać, łącząc całościową ocenę z innymi prostymi badaniami. W 15–20% przypadków owrzodzeń żylnych goleni obok niewydolności żylnej współistnieje niewydolność tętnicza.  W takich przypadkach mówi się o „owrzodzeniu mieszanym”. Niewydolność tętniczą ocenia się, mierząc wskaźnik kostka-ramię czyli stosunek między ciśnieniem skurczowym w kostce oraz w ramieniu (ABPI), który u osób zdrowych wynosi więcej niż 0,95  . Kompresjoterapii należy unikać w przypadku ciężkiego, krytycznego niedokrwienia kończyny  .

Rola opatrunków w leczeniu żylnego owrzodzenia goleni

Owrzodzenia wymagają aplikacji odpowiedniego opatrunku, który ma za zadanie zapewnić ochronę przed urazami, zapobiec zwiększeniu łożyska rany oraz zapewnić leczenie owrzodzenia. Z uwagi na fakt, iż owrzodzenie żylne goleni charakteryzuje się intensywnym wysiękiem, zawierającym proteazy i prozapalne cytokiny, uszkadzające często zdrową, otaczającą ranę skórę, aktualne wytyczne zalecają stosowanie opatrunków zapewniających skuteczne zarządzanie wysiękiem, przy jednoczesnym zachowaniu wilgotnego środowiska dla gojenia się rany    .

Wykazano, iż prawidłowe zarządzanie wysiękiem skraca czas gojenia owrzodzeń, zmniejsza ryzyko uszkodzenia skóry i powstania infekcji oraz poprawia jakość życia pacjentów, co przekłada się na zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej  .

Należy wybrać opatrunek, który:

• będzie skuteczny podczas stosowania kompresjoterapii, tj. powinien zatrzymywać wysięk, gdy wywierany jest na niego nacisk.
• jest atraumatyczny, nie uszkodzi łożyska rany ani skóry otaczającej ranę podczas zdejmowania opatrunku
• jest wygodny i dopasowuje się do łożyska rany
• nie jest alergenny
• pozostaje nienaruszony podczas usuwania
• jest dyskretny (czyli jest mało prawdopodobne, że pozostawi ślady na skórze)
• jest opłacalny, tj. zapewnia optymalny czas noszenia  .

Inne zaawansowane metody leczenia owrzodzenia żylnego goleni

Po zastosowaniu wszystkich standardowych metod opieki należy rozważyć leczenie wspomagające przewlekłego żylnego owrzodzenia goleni    . Kompleksowa opieka powinna obejmować kompresjoterapię, prawidłowe oczyszczenie rany, kontrolę procesu zapalnego i infekcji, utrzymanie zrównoważonego wilgotnego środowiska rany za pomocą odpowiedniego opatrunku oraz rozważenie zastosowania pentoksyfiliny    . Hiperbaryczną terapię tlenową można stosować u pacjentów z ranami przewlekłymi, ale na chwilę obecną istnieją jedynie ograniczone badania dotyczące skuteczności tej terapii w leczeniu przewlekłych owrzodzeń żylnych nóg  .