Owrzodzenie w zespole stopy cukrzycowej

W przypadku pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2 istnieje stałe ryzyko wystąpienia owrzodzenia stopy wynoszące nawet 25%  . Zakażone lub niedokrwienne owrzodzenia stopy stanowią około 25% wszystkich przyjęć do szpitala w przypadku pacjentów z cukrzycą  . Cukrzycowe owrzodzenia stopy stanowią prawie dwie trzecie wszystkich atraumatycznych amputacji kończyn dolnych wykonywanych w Europie i USA  . 

Wyniki te pokazują jak ważne jest szybkie i skuteczne leczenie owrzodzeń w zespole stopy cukrzycowej .

Etiologia

Przyczyną owrzodzenia w zespole stopy cukrzycowej jest nałożenie na siebie kilku mechanizmów — zwężanie światła małych tętniczek doprowadzających tlen do tkanek, miażdżycy powodującej niedokrwienie tkanek oraz wysokiego ciśnienia żylnego, którego następstwem jest obrzęk tkanek oraz niedotlenienie .

Pacjenci z cukrzycą wykazują określone czynniki ryzyka, które prowadzą do owrzodzeń w zespole stopy cukrzycowej, w tym do utraty czucia spowodowanej neuropatią cukrzycową, wcześniejszych uszkodzeń skóry lub owrzodzeń, deformacji stopy lub innych przyczyn ucisku, urazów zewnętrznych, infekcji i przewlekłego niedokrwienia z powodu choroby tętnic obwodowych  .

Obciążenie kliniczne i ekonomiczne

Szacuje się, że na całym świecie w roku 2014 na cukrzycę chorowało około 422 mln ludzi, podczas gdy w roku 1980 było to zaledwie 108 mln . Globalne rozpowszechnienie (znormalizowane względem wieku) cukrzycy niemal podwoiło się od roku 1980, wzrastając z 4,7% do 8,5% w populacji osób dorosłych, co odzwierciedla wzrost powiązanych czynników ryzyka, głównie otyłości.  

Częstość amputacji kończyn dolnych jest zwykle 10–20 razy większa z powodu owrzodzenia w zespole stopy cukrzycowej niż w przypadku osób bez cukrzycy . W USA w roku 2010 wykonano około 73 000 atraumatycznych amputacji kończyn dolnych u cierpiących na cukrzycę dorosłych w wieku lat 20 i starszych; 60% z nich w przypadku osób z cukrzycą.  

Na podstawie danych dotyczących świadczeń Medicare ustalono, że w latach od 2006–2008 w USA pacjenci z cukrzycowym owrzodzeniem stopy korzystali z ambulatoryjnej opieki zdrowotnej około 14 razy na rok i byli hospitalizowani około 1,5 razy w roku. Dane te pozwoliły również obliczyć, że koszt opieki nad osobami z cukrzycowym owrzodzeniem stopy w USA wynosił około 33 000 USD. Koszt ten obejmuje wszystkie usługi Medicare w ciągu roku  . Pacjenci po amputacji kończyny dolnej korzystali z ambulatoryjnej opieki zdrowotnej około 12 razy w ciągu roku i byli hospitalizowani około dwa razy w roku, a całkowity koszt opieki wynosił 52 000 USD rocznie.   
 

Wpływ na jakość życia pacjenta

Badania wykazały, że pacjenci z cukrzycą z wyleczonym owrzodzeniem stopy cieszą się lepszą jakością życia związaną ze zdrowiem (HRQoL) w porównaniu z pacjentami z przewlekłymi, nieleczonymi, cukrzycowymi owrzodzeniami stopy. Oceny dokonano za pomocą standardowych kwestionariuszy  . Jest to duże obciążenie emocjonalne również dla osób opiekujących się pacjentami z cukrzycą i z przewlekłymi, niegojącymi się owrzodzeniami stopy  .

Leczenie

Skuteczne leczenie i diagnoza pacjentów z cukrzycowym owrzodzeniem stopy obejmuje podejście holistyczne, z uwzględnieniem zdrowia fizycznego, psychologicznego i społecznego oraz stanu rany  .

Leczenie owrzodzenia w zespole stopy cukrzycowej zaczyna się od oceny, określenia stopnia oraz klasyfikacji owrzodzenia na podstawie badań, wielkości i głębokości owrzodzenia oraz występowania infekcji, które wpływają na charakter i intensywność leczenia    . Stopień niedokrwienia u pacjentów z cukrzycowym owrzodzeniem ocenia się za pomocą wskaźnika kostka-ramię (ABI) i pomiaru ciśnienia na palcu stopy  . Aby zbadać neuropatię obwodową zastosowano dwa proste i skuteczne badania:

• 10 g włókna do badania neuropatii czuciowej nałożonego w różnych miejscach wzdłuż podeszwy stopy.
• Standardowy kamerton 128 Hz służy do sprawdzania zdolności odczuwania wibracji. Za pomocą biotermetru również ocenia się odbieranie wibracji.  

U pacjentów z neuropatią obwodową istotne jest, aby odciążyć zagrożone obszary stopy i równomiernie rozprowadzić nacisk  . Nieodpowiednie odciążenie prowadzi do uszkodzenia tkanek i owrzodzenia.

Aby zapewnić holistyczną ocenę i móc przystąpić do leczenia cukrzycowego owrzodzenia stopy, ranę należy sklasyfikować zgodnie z zatwierdzonym narzędziem klinicznym. System Uniwersytetu Teksańskiego (UT) to pierwszy zatwierdzony system do klasyfikacji cukrzycowego owrzodzenia stopy. Określa on trzy stopnie oraz cztery stadia   .

Według Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran (ang. European Wound Management Association, EWMA) w leczeniu cukrzycowego owrzodzenia stopy należy skupić się na radykalnym i wielokrotnym oczyszczaniu rany, kontroli bakteryjnej, częstych wizytach kontrolnych i zapewnieniu odpowiedniej równowagi wilgotnego środowiska rany, aby zapobiec maceracji   . Przed przystąpieniem do ostrego oczyszczania należy najpierw określić status naczyniowy pacjenta. Pacjenci wymagający ponownej rewaskularyzacji nie powinni przechodzić rozległego, ostrego oczyszczania ze względu na ryzyko urazu tkanek upośledzonych naczyniowo   .

Chociaż logiczne może się wydawać, że skuteczna kontrola poziomu glukozy może sprzyjać gojeniu się cukrzycowego owrzodzenia stopy, to w opublikowanej literaturze nie ma dowodów potwierdzających to założenie   . Wniosek ten wyjaśniać może fakt, że cukrzycowe stwardnienie tętnic naczyń małych jest nieodwracalne i po pewnym czasie nie reaguje na normoglikemię   

Ryzyko infekcji

Przewlekłe, niegojące się owrzodzenia stopy są podatne na infekcje, co może prowadzić do poważnych powikłań, w tym do zapalenia szpiku kostnego oraz posocznicy     . 

W razie rozpoznania infekcji owrzodzenia, leczenie jest zależne od jej stadium klinicznego. Zwykle wykonuje się obrazowanie rentgenowskie w celu wykluczenia lub potwierdzenia zapalenia szpiku kostnego   . Do najczęściej występujących organizmów w ranie należą tlenowe Gram-dodatnie ziarniaki, tlenowe pałeczki Gram-ujemne i beztlenowe drobnoustroje występujące w ranach głębokich       .

Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Stowarzyszenia Chorób Zakaźnych (ang. Infectious Disease Society of America, IDSA) infekcja jest obecna, jeśli występuje wyraźny drenaż ropny i/lub dwa lub więcej objawy zapalenia (rumień, ból, tkliwość, ciepło lub stwardnienie)   . Do zarządzania i leczenia infekcji cukrzycowego owrzodzenia stopy należy zaangażować interdyscyplinarny zespół ekspertów, w tym chirurgów, specjalistów od chorób zakaźnych, diabetologów, mikrobiologów oraz personel pielęgniarski   .

Rola opatrunków w leczeniu cukrzycowego owrzodzenia stopy

Po oczyszczeniu, należy utrzymywać czystość i wilgotne środowisko cukrzycowego owrzodzenia stopy. Należy pozbyć się nadmiaru wysięku za pomocą opatrunków dobranych na podstawie cech owrzodzenia, takich jak wielkość wysięku i ilość tkanki nekrotycznej .  Niektóre opatrunki są również impregnowane środkami antybakteryjnymi w celu zapobiegania infekcji i poprawy gojenia owrzodzeń  .

Dzięki zastosowaniu opatrunku, który zapewnia wilgotne środowisko sprzyjające gojeniu się rany, rozpoczyna się naturalny proces zmiękczania i usuwania obumarłej tkanki. Proces ten nazywany jest oczyszczaniem autolitycznym. Należy uważać, aby nie stosować opatrunku oddającego wilgoć, ponieważ może to predysponować do maceracji. Ponadto nie zaleca się stosowania opatrunków zatrzymujących wilgoć w przypadku niedokrwienia i/lub suchej gangreny    .

Ważne jest, aby uwzględniać strategie zapobiegania urazom i minimalizować ból związany z raną podczas zmiany opatrunku  . Może to obejmować stosowanie miękkich opatrunków silikonowych i unikanie niepotrzebnego manipulowania przy ranach  . Obecnie przyjmuje się, że wielu pacjentów, nawet tych z neuropatią i neuroniedokrwieniem, może odczuwać ból rany lub związany z zabiegiem  .

Inne metody leczenia cukrzycowych owrzodzeń stopy

Terapie wspomagające mogą poprawić gojenie się owrzodzeń. Może to być na przykład podciśnieniowa terapia leczenia ran (NPWT), zastosowanie indywidualnie dopasowanych, półprzepuszczalnych, polimerowych opatrunków membranowych, przeszczep hodowanych komórek ludzkiej skóry i zastosowanie czynników wzrostu .

Wszystkie owrzodzenia poddane długotrwałym lub częstym naciskom i obciążeniom, w tym związane z uciskiem owrzodzenia pięty, przyśrodkowe i boczne owrzodzenia stopy oraz owrzodzenia wynikające z powtarzającego się, umiarkowanego nacisku (owrzodzenia podeszwy stopy) poprawiają się w przypadku redukcji nacisku, co można osiągnąć dzięki odciążaniu mechanicznemu. Sposobami na odciążanie są, między innymi, pełnokontaktowe odlewy, odlewane buty, modyfikacje butów i przyrządy ułatwiające poruszanie się  .

Edukacja pacjenta w zakresie samoopieki

Skuteczna, pielęgnacja stóp powinna opierać się na współpracy między pacjentami, opiekunami oraz pracownikami medycznymi. Szkolenie pacjentów w zakresie właściwej pielęgnacji stóp oraz badania okresowe to skuteczne środki zapobiegające owrzodzeniom  .