Diabetisk fotsår
Håndtere én av de mest alvorlige komplikasjonene ved diabetes.

Diabetiske fotsår er en vanlig og alvorlig komplikasjon ved både type 1 og type 2 av diabetes mellitus 1. Diabetes er forbundet med iskemi, nevropati og misdannelser som fører til ekstra høy risiko for å utvikle fotsår og ofte dårlig sårheling.
På grunn av den reduserte blodtilstrømmingen til bena er diabetiske fotsår mer utsatt for nekrose og infeksjon. De er også mer utsatt for å få alvorligere infeksjoner i underliggende vev og i benvev. 2. Aldersjustert forekomst av benamputasjon er anslått å være 15 ganger høyere hos personer med diabetes enn ellers i befolkningen 1 2 3.
Ulike behandlingsmetoder for diabetiske fotsår omfatter debridering, beskyttelse mot skade, behandling av infeksjon, kontroll over sårvæske og tilrettelegging for sårheling 4.
Sykdomslære
Pasienter med diabetes mellitus type 1 eller type 2 har opptil 25 % risiko for å utvikle fotsår i løpet av livet 2 3. Infiserte eller iskemiske diabetiske fotsår utgjør ca. 25 % av alle sykehusinnleggelser for pasienter med diabetes 3 4. Diabetiske fotsår står for nesten to tredjedeler av alle ikke-traumatiske benamputasjoner som utføres i Europa og USA 1 4 5.
Disse funnene viser hvor viktig det er å behandle diabetiske fotsår riktig, raskt og effektivt 6.
Sykdomsårsak
Årsakene til diabetiske fotsår skyldes en kombinasjon av kronisk innsnevring av små arterioler som transporterer oksygen til vevet, diabetisk arteriosklerose, som fører til iskemi i vevet, og et høyt venetrykk, som fører til ødemer og oksygenmangel i vevet 2.
Pasienter med diabetes utvikler spesifikke risikofaktorer som fører til fotsår, deriblant nedsatt følelse som følge av diabetisk nevropati, forutgående hudskade eller hudsår, misdannelser i foten eller andre årsaker til trykk, ytre skade, infeksjon og kronisk iskemi som skyldes perifer arteriesykdom 1 2.
Klinisk og økonomisk belastning
På verdensbasis er det anslått at i 2014 var det 422 millioner voksne med diabetes, sammenliknet med 108 millioner i 1980 1. Den globale forekomsten (aldersstandardisert) av diabetes er nesten doblet siden 1980, med en økning fra 4,7 % til 8,5 % i den voksne befolkningen. Dette gjenspeiler en økning i tilhørende risikofaktorer som i hovedsak skyldes fedme. 1
Forekomsten av benamputasjon på grunn av diabetisk fotsår er normalt 10 til 20 ganger høyere enn i populasjoner uten diabetes 7. I USA i 2010 ble det utført ca. 73000 ikke-traumatiske benamputasjoner hos voksne over 20 år med diabetes, og 60 % ble utført på personer med diabetes. 7
I USA viste Medicare Claims-data at mellom 2006 og 2008 oppsøkte pasienter med diabetiske fotsår lege ca. 14 ganger i året og de ble innlagt på sykehus ca. 1,5 gang per år. Medicare Claims-dataene viste også at behandlingskostnaden for hver pasient med diabetiske fotsår var på ca. USD 33 000 (ca. NOK 280000) for alle Medicare-tjenestene per år 8. Pasienter med benamputasjon oppsøkte lege ca. 12 ganger per år og ble innlagt på sykehus rundt to ganger i året, med en total behandlingskostnad på USD 52 000 per år (ca. NOK 440000). 8
Effekten på pasientens livskvalitet
Studier viser at pasienter med diabetes og et helet fotsår har høyere helserelatert livskvalitet (HRQoL) sammenliknet med pasienter med kroniske, ikke-helede diabetiske fotsår ved evaluering med standard spørreskjemaer 9 . Det er dessuten en stor følelsesmessig belastning for pårørende til pasienter med kroniske, ikke-helende diabetiske fotsår 9 .
Håndtering
Vellykket behandling og diagnostisering av pasienter med diabetiske fotsår omfatter en helhetlig behandling som ivaretar pasientens fysiske, psykologiske og sosiale helse og sårets tilstand 10 .
Håndtering av diabetiske fotsår starter med å vurdere, gradere og klassifisere såret basert på en klinisk evaluering av sårets omfang og dybde samt eventuelle infeksjoner, og dette avgjør typen og graden av behandlingen 6 11 . Graden av iskemi for pasienter med diabetiske fotsår vurderes med målinger av ankel/arm-indeks (AAI) og blodtrykk i tær 11 . Det finnes to enkle og effektive metoder for å teste den perifere nevropatien:
- 10 g monofilament til å teste den sensoriske nevropatien. Bør brukes på flere steder langs fotsålen.
- Stemmegaffel standard 128 Hz brukes til å teste evnen til å kjenne vibrasjoner. Biotesiometer er et apparat som også vurderer oppfatningen av vibrasjoner. 10
Hos pasienter med perifer nevropati er det viktig å avlaste utsatte områder på foten for å sikre jevn trykkfordeling 12 . Utilstrekkelig avlasting fører til vevsskade og sår i huden.
For å sikre en helhetlig vurdering og behandling av diabetiske fotsår bør såret klassifiseres i henhold til et validert klinisk verktøy. UT-systemet (University of Texas) var det første klassifiseringssystemet for diabetiske fotsår som ble validert, og systemet består av tre grader sår og fire stadier 13 .
Ifølge EWMA (European Wound Management Association) bør behandling av diabetiske fotsår ha fokus på grundig og gjentatt debridering, bakteriekontroll og hyppig inspeksjon samt riktig fuktighetsbalanse for å unngå maserasjon 14 . Pasientens vaskulære tilstand må alltid fastsettes før skarp debridering. Pasienter med behov for revaskularisering bør ikke få omfattende skarp debridering pga. risikoen for skade i svekket vaskulært vev 10 .
Selv om det kan virke logisk at effektiv glukosekontroll kan fremme helingen av diabetiske fotsår, så er det ingen dokumentasjon i publisert litteratur som støtter denne antakelsen 15 . En forklaring på dette funnet kan være at diabetisk arteriosklerose i små blodkar er irreversibelt og etter en viss tid ikke responderer på normoglykemi. 15
Risiko for infeksjon
Kroniske ikke-helende sår på foten er utsatt for infeksjon, som kan forårsake alvorlige komplikasjoner som osteomyelitt og sepsis 16 17 .
Når en sårinfeksjon er diagnostisert, vil behandlingen være basert på det kliniske stadiet til infeksjonen. I tillegg tas det ofte røntgenbilde for å utelukke eller bekrefte osteomyelitt 17 . De vanligste smittende organismene omfatter aerobe gram-positive kokker, aerobe gram-negative bakterier og anaerobe organismer i dypere sår 16 17 18 .
Ifølge retningslinjene til Infectious Disease Society of America (IDSA) er det infeksjon hvis det er tydelig pussfylt sårvæske og/eller det er to eller flere tegn på betennelse (rødhet, smerte, ømhet, varme eller fortykning 17 . Infeksjon i et diabetisk fotsår bør håndteres og behandles av et tverrfaglig ekspertteam bestående av kirurger, spesialister innen infeksjonssykdommer, diabetesleger, mikrobiologer og sykepleiere 17 .
Bandasjens betydning i behandlingen av diabetiske fotsår
Etter debridering bør det diabetiske fotsåret holdes rent og fuktig, men uten sårvæske. Bandasje bør velges ut fra sårets kjennetegn, som mengden sårvæske eller dødt vev 19. Noen bandasjer er også satt inn med antimikrobielle stoffer for å forhindre infeksjon og fremme sårheling 20.
Ved bruk av bandasje som skaper et fuktig sårmiljø, vil det oppstå en naturlig prosess kalt autolytisk debridering, som bløter opp og fjerner dødt vev. Bandasjer som tilfører fuktighet må ikke brukes, da det kan forårsake maserasjon. Det anbefales heller ikke å bruke hydrokolloide bandasjer ved iskemi og/eller koldbrann 21 22.
Det er viktig å innføre prosedyrer for å unngå skade og minimere sårrelatert smerte ved bandasjeskift 23. Dette kan omfatte bruk av bandasjer med myk silikon samt unngå unødvendig håndtering av såret 24. I dag vet vi at mange pasienter, også dem med nevropati eller nevroiskemi, kan føle smerte i sår eller ved et inngrep 24.
Andre avanserte behandlinger av diabetiske fotsår
Det er også andre behandlinger som kan fremme sårheling, som sårbehandling med negativt trykk (NPWT), bruk av tilpassede bandasjer med halvtett polymerfilm, dyrkede hudtransplantater og tilføring av vekstfaktorer 25.
Alle sår som utsettes for vedvarende eller hyppig trykk eller press, inkludert trykkrelaterte sår på hælen eller mediale og laterale fotsår eller gjentakende moderat trykk (sår på fotsålen), har nytte av trykkreduksjon via mekanisk avlasting. Avlastingsutstyr omfatter helgips, fotbeskyttelse, tilpasning av sko og annet utstyr som kan avlaste ved bevegelse 25.
Pasientopplæring om eget stell
Effektiv fotbehandling bør utføres i samarbeid med pasient, pårørende og helsepersonell. Det er viktig å lære pasientene riktig fotbehandling samt sikre regelmessige undersøkelser for å forhindre sårdanning 26.
Last ned og les vår pasientbrosjyre for diabetiske fotsår
Produkter og løsninger
Relaterte produkter'References'