Diabetisk fotsår

Pasienter med diabetes mellitus type 1 eller type 2 har opptil 25 % risiko for å utvikle fotsår i løpet av livet . Infiserte eller iskemiske diabetiske fotsår utgjør ca. 25 % av alle sykehusinnleggelser for pasienter med diabetes . Diabetiske fotsår står for nesten to tredjedeler av alle ikke-traumatiske benamputasjoner som utføres i Europa og USA  . 

Disse funnene viser hvor viktig det er å behandle diabetiske fotsår riktig, raskt og effektivt.

Sykdomsårsak

Årsakene til diabetiske fotsår skyldes en kombinasjon av kronisk innsnevring av små arterioler som transporterer oksygen til vevet, diabetisk arteriosklerose, som fører til iskemi i vevet, og et høyt venetrykk, som fører til ødemer og oksygenmangel i vevet.

Pasienter med diabetes utvikler spesifikke risikofaktorer som fører til fotsår, deriblant nedsatt følelse som følge av diabetisk nevropati, forutgående hudskade eller hudsår, misdannelser i foten eller andre årsaker til trykk, ytre skade, infeksjon og kronisk iskemi som skyldes perifer arteriesykdom .

Klinisk og økonomisk belastning

På verdensbasis er det anslått at i 2014 var det 422 millioner voksne med diabetes, sammenliknet med 108 millioner i 1980 . Den globale forekomsten (aldersstandardisert) av diabetes er nesten doblet siden 1980, med en økning fra 4,7 % til 8,5 % i den voksne befolkningen. Dette gjenspeiler en økning i tilhørende risikofaktorer som i hovedsak skyldes fedme.  

Forekomsten av benamputasjon på grunn av diabetisk fotsår er normalt 10 til 20 ganger høyere enn i populasjoner uten diabetes . I USA i 2010 ble det utført ca. 73 000 ikke-traumatiske benamputasjoner hos voksne over 20 år med diabetes, og 60 % ble utført på personer med diabetes.  

I USA viste Medicare Claims-data at mellom 2006 og 2008 oppsøkte pasienter med diabetiske fotsår lege ca. 14 ganger i året og de ble innlagt på sykehus ca. 1,5 gang per år. Medicare Claims-dataene viste også at behandlingskostnaden for hver pasient med diabetiske fotsår var på ca. USD 33 000 for alle Medicare-tjenestene per år . Pasienter med benamputasjon oppsøkte lege ca. 12 ganger per år og ble innlagt på sykehus rundt to ganger i året, med en total behandlingskostnad på USD 52 000 per år.   
 

Effekten på pasientens livskvalitet

Studier viser at pasienter med diabetes og et helet fotsår har høyere helserelatert livskvalitet (HRQoL) sammenliknet med pasienter med kroniske, ikke-helede diabetiske fotsår ved evaluering med standard spørreskjemaer  . Det er dessuten en stor følelsesmessig belastning for pårørende til pasienter med kroniske, ikke-helende diabetiske fotsår  .

Behandling

Vellykket behandling og diagnostisering av pasienter med diabetiske fotsår omfatter en helhetlig behandling som ivaretar pasientens fysiske, psykologiske og sosiale helse og sårets tilstand  .

Håndtering av diabetiske fotsår starter med å vurdere, gradere og klassifisere såret basert på en klinisk evaluering av sårets omfang og dybde samt eventuelle infeksjoner, og dette avgjør typen og graden av behandlingen    . Graden av iskemi for pasienter med diabetiske fotsår vurderes med målinger av ankel/arm-indeks (AAI) og blodtrykk i tær  . Det finnes to enkle og effektive metoder for å teste den perifere nevropatien:

• 10 g monofilament til å teste den sensoriske nevropatien. Bør brukes på flere steder langs fotsålen.
• Stemmegaffel standard 128 Hz brukes til å teste evnen til å kjenne vibrasjoner. Biotesiometer er et apparat som også vurderer oppfatningen av vibrasjoner.  

Hos pasienter med perifer nevropati er det viktig å avlaste utsatte områder på foten for å sikre jevn trykkfordeling  . Utilstrekkelig avlasting fører til vevsskade og sår i huden.

For å sikre en helhetlig vurdering og behandling av diabetiske fotsår bør såret klassifiseres i henhold til et validert klinisk verktøy. UT-systemet (University of Texas) var det første klassifiseringssystemet for diabetiske fotsår som ble validert, og systemet består av tre grader sår og fire stadier   .

Ifølge EWMA (European Wound Management Association) bør behandling av diabetiske fotsår ha fokus på grundig og gjentatt debridering, bakteriekontroll og hyppig inspeksjon samt riktig fuktighetsbalanse for å unngå maserasjon   . Pasientens vaskulære tilstand må alltid fastsettes før skarp debridering. Pasienter med behov for revaskularisering bør ikke få omfattende skarp debridering pga. risikoen for skade i svekket vaskulært vev   .

Selv om det kan virke logisk at effektiv glukosekontroll kan fremme helingen av diabetiske fotsår, så er det ingen dokumentasjon i publisert litteratur som støtter denne antakelsen   . En forklaring på dette funnet kan være at diabetisk arteriosklerose i små blodkar er irreversibelt og etter en viss tid ikke responderer på normoglykemi.   

Risiko for infeksjon

Kroniske ikke-helende sår på foten er utsatt for infeksjon, som kan forårsake alvorlige komplikasjoner som osteomyelitt og sepsis     . 

Når en sårinfeksjon er diagnostisert, vil behandlingen være basert på det kliniske stadiet til infeksjonen. I tillegg tas det ofte røntgenbilde for å utelukke eller bekrefte osteomyelitt   . De vanligste smittende organismene omfatter aerobe gram-positive kokker, aerobe gram-negative bakterier og anaerobe organismer i dypere sår       .

Ifølge retningslinjene til IDSA (Infectious Disease Society of America) er det infeksjon hvis det er tydelig pussfylt sårvæske og/eller det er to eller flere tegn på betennelse (rødhet, smerte, ømhet, varme eller fortykning   . Infeksjon i et diabetisk fotsår bør håndteres og behandles av et tverrfaglig ekspertteam bestående av kirurger, spesialister innen infeksjonssykdommer, diabetesleger, mikrobiologer og sykepleiere   .

Bandasjens betydning i behandlingen av diabetiske fotsår

Etter debridering bør det diabetiske fotsåret holdes rent og fuktig, men uten sårvæske. Bandasje bør velges ut fra sårets kjennetegn, som mengden sårvæske eller dødt vev .  Noen bandasjer er også satt inn med antimikrobielle stoffer for å forhindre infeksjon og fremme sårheling  .

Ved bruk av bandasje som skaper et fuktig sårmiljø, vil det oppstå en naturlig prosess kalt autolytisk debridering, som bløter opp og fjerner dødt vev. Bandasjer som tilfører fuktighet må ikke brukes, da det kan forårsake maserasjon. Det anbefales heller ikke å bruke hydrokolloide bandasjer ved iskemi og/eller koldbrann    .

Det er viktig å innføre prosedyrer for å unngå skade og minimere sårrelatert smerte ved bandasjeskift  . Dette kan omfatte bruk av bandasjer med myk silikon samt unngå unødvendig håndtering av såret  . I dag vet vi at mange pasienter, også dem med nevropati eller nevroiskemi, kan føle smerte i sår eller ved et inngrep  .

Andre avanserte behandlinger av diabetiske fotsår

Det er også andre behandlinger som kan fremme sårheling, som sårbehandling med negativt trykk (NPWT), bruk av tilpassede bandasjer med halvtett polymerfilm, dyrkede hudtransplantater og tilføring av vekstfaktorer  .

Alle sår som utsettes for vedvarende eller hyppig trykk eller press, inkludert trykkrelaterte sår på hælen eller mediale og laterale fotsår eller gjentakende moderat trykk (sår på fotsålen), har nytte av trykkreduksjon via mekanisk avlasting. Avlastingsutstyr omfatter helgips, fotbeskyttelse, tilpasning av sko og annet utstyr som kan avlaste ved bevegelse  .

Pasientopplæring om eget stell

Effektiv fotbehandling bør utføres i samarbeid med pasient, pårørende og helsepersonell. Det er viktig å lære pasientene riktig fotbehandling samt sikre regelmessige undersøkelser for å forhindre sårdanning  .