Pragulų profilaktika

Pragula – lokalus odos ir/arba audinių pažeidimas paprastai virš kaulo iškilumo vietos, kaip spaudimo arba spaudimo ir šlyties jėgų kombinacijos pasekmė. 

Visų pirma, pragulos yra problema, susijusi su blogesne paciento gyvenimo kokybe (diskomfortą sukelia kvapas, skausmas, tvarstymas), sunkesne pacientų slauga (dažniausiai tai yra susiję su papildomo laiko sąnaudomis bei atitinkamų kompetencijų turėjimu), be to, pragulos siejamos su didesniu pacientų mirtingumu dėl įvykusių komplikacijų (vyrauja infekcijos sukeltos komplikacijos).

Užsienio tyrėjai nustatė ir ekonominio aspekto svarbą. Moksliniais tyrimais nustatyta, kad pragulų gydymo kaina kelis kartus pranoksta profilaktikai skiriamas lėšas: pragulų gydymo kaina (ligoninėje 19,74 – 69 471,99 Eur) yra 10 kartų didesnė nei jų profilaktikos kaina (ligoninėje 4,39 – 87 Eur)[1].

Lietuvoje pragulų atsiradimo dažnis – (iš dalies) slaugos kokybės rodiklis, kaip tai nurodo Lietuvos Respublikos Sveikatos Apsaugos Ministro įsakymas 2015-08-19; Nr. v-929 “Dėl asmens sveikatos priežiūros įstaigų, teikiančių stacionarines asmens sveikatos priežiūros paslaugas, vertinimo rodiklių sąrašų patvirtinimo”.

Pragulų profilaktikai užsienio tyrėjai per pastarąjį penkmetį skyrė itin daug dėmesio, tikėtina, kad tai nulėmė naujų technologijų ir medžiagų atsiradimas pramonėje (pvz., nauji tvarsčiai ), ir neabejotinai, ekonominiai aspektai (tyrimai pagrindė profilaktinių priemonių taikymo ekonominę naudą). Pagrindinės gairės yra pristatomos dviejose dokumentuose:

1)    Europos pragulų gydymo ir prevencijos patariamoji grupė „European Pressure Ulcer Advisory Panel“ (EPUAP) bendradarbiaudama su „US National Pressure Ulcer Advisory Panel“ (NPUAP) 2014 metais parengė pragulų profilaktikos ir gydymo gaires [http://www.epuap.org/epuap-guidelines/];

2)    Pasaulinės žaizdų gydymo asociacijos moksliniais tyrimais pagrįstas pragulų profilaktikos sutarimas 2016 metais, wuwhs (2016) [http://www.wuwhs2016.com/files/wuwhs_pup_consensus_web.pdf ].

Gairėse pateikiamos rekomendacijos, pagrįstos moksliniais įrodymais, dauguma jų paremtos klinikiniais tyrimais.

Siekiant užtikrinti adekvačią pragulų profilaktiką įprastinėje praktikoje, visų pirma, reikia gebėti išskirti pacientų grupės, turinčias didelę pragulų riziką.

Praktikoje, siekiant įvertinti, ar pacientas turi padidintą pragulų atsiradimo riziką, rekomenduojama naudoti validuotas skales: Braden‘o arba Norton‘o. Kaip dažnai turėtų būti vertinama pragulų rizika, priklauso nuo paciento būklės – jei ji blogėja, vertinama dažniau.

Dažniausių pragulų atsiradimo rizikos veiksnių įvertinimas ir jų korekcija

Rizikos veiksnys – sutrikusi judėjimo funkcija

Praktikoje svarbu individualiai įvertinti priverstinį sėdėjimą / gulėjimą, rekomenduojama naudoti specializuotus antipragulinius čiužinius, paklotus, volelius. Rekomenduojama slidi patalynė, kuri nedirgina odos. Kontraindikuotina kūno pozicijos palaikymui naudoti “guminius ratus”, nes ties jais oda drėgsta, nėra slydimo keičiant kūno padėtį.

Pacientų vartymo dažnis priklauso nuo jo mobilumo bei kitų rizikos veiksnių: jeigu atsiranda odos pažeidimai, pacientą būtina vartyti dažniau, neversti ant susidariusios išnykstančios  eritemos, pacientą verčiant vengti šlyties, neguldyti ant medicininių prietaisų, vengti sėdimos pozicijos 90° – didžiausias spaudimas kryžkaulio srityje. Gulinčių pacientų kulnai turi būti „laisvi“ – nesiremti į paviršius; keliai švelniai sulenkti, nuimtas spaudimas nuo achilo sausgyslių. Vėžimėlyje sėdintiems patariama epizodiškai kas 2 valandas palinkti į priekį, kojas padėti į tam skirtas kojų atramas, patariama palinkti į priekį, išlipus iš vėžimėlio pagulėti. Klaidinga manyti, kad pacientams, kuriems naudojamos papildomos priemonės (specializuoti antipraguliniai čiužiniai) neturi būti keičiama  kūno padėtis.         

Rizikos veiksnys – odos pakitimai

Odos būklės vertinimas ir apžiūra atliekama kasdien, ypatinga odos apžiūra ties medicininiais prietaisais, atkreiptinas dėmesys į egzemą, išsausėjusią ar atvirkščiai pastoviai drėgną odą (dėl karščiavimo, viduriavimo ar poliurijos). Skausmingos vietos – gali būti ženklas apie besiformuojančią pragulą. Negalima versti ligonio ant pažeistos - paraudusios odos, susidariusios nuo paciento priverstinės padėties. Pažeistos (paraudusios, netekusios vientisumo) odos įtrinimai, masažai, kompresai, šiluma yra kontraindikuotini.

Svarbu atskirti priminius odos pažeidimus nuo pragulos (tai susiję su gydymo taktika, tvarsčių kompensavimo galimybėmis). Pirminiai odos pažeidimai yra išnykstanti odos eritema (nuėmus spaudimą ties kaulo iškilumo vieta, odos paraudimas savaime išnyksta), lokalus odos temperatūros  pakilimas, lokalizuotas patinimas ar odos induracija (sukietėjimas). Tuo tarpu pirmos stadijos pragula apibrėžiama kaip neišnykstanti odos eritema (nuėmus spaudimą ties kaulo iškilumo vieta, odos paraudimas neišnyksta). Antros stadijos pragula apima dalinį epidermio  ir /ar paodžio pažeidimą  ir stebima pūslė arba abrazija. Diagnozuoti trečios ir ketvirtos stadijos pakitimus praktikoje yra mažiau sudėtinga, nes pažeidimai apima odą ir paodį nepereinant fascijos (trečio laipsnio pragula) bei gilesnius sluoksnius, kaulus, raumenis (ketvirto laipsnio pragula). Beje, jei stebima nekrozė, tai atitiks ketvirtos stadijos pragulą.

Dar vienas iššūkis – gebėti diferencijuoti pragulas su šlapimo ir ar/ išmatų sąlygotu dermatitu (IAD – Incontinence Associated Dermatitis).

Rizikos veiksnys - mitybos nepakankamumas ar viršsvoris

Svarbu numatyti, kokia turėtų būti paciento mityba, koks paros kaloražas, baltymų kiekis racione. Jei pacientui neužtikrinamas baltymų kiekis, pragulų išsivystymo rizika yra didesnė, o joms atsiradus, gijimo tempas bus lėtesnis. Baltymų ir kalorijų kiekį patariama apskaičiuoti pagal idealią pacientų kūno masę ir esamą būklę. Svarbu komandoje turėti dietologą, kuris sudarytų mitybos planą (enterinės ar parenterinės).

Pragulų profilaktika įprastinėje praktikoje

Siekiant užtikrinti pragulų profilaktiką, rekomenduojama:

1. Asmens sveikatos priežiūros įstaigoje turi būti parengtas protokolas pragulų profilaktikai
2. Pragulų profilaktika ir gydymas vykdomi komandiniu darbo principu, aiškiai apibrėžiant kiekvieno narių funkcijas ir atsakomybes, deleguojant koordinatoriaus funkciją
3. Identifikuoti didelės rizikos pacientų grupes, naudojant validuotas Norton‘o, Braden‘o skales
4. Taikyti kompleksines priemones: kasdien vertinti odos būklę, mažinti perteklinę drėgmę, užtikrinti adekvačią paciento mitybą, keisti kūno padėtį, naudoti antipragulinius čiužinius ir t.t.
5. Naudoti tvarsčius, kurių veiksmingumas pagrįstas randomizuotais klinikiniais tyrimais

Daug diskusijų kilo dėl tvarsčių panaudojimo ne tik pragulų gydymui, bet ir jų profilaktikai. Dėl to buvo atlikti klinikiniai randomizuoti tyrimai, įrodantys tvarsčių ekonominę ir medicininę naudą pragulų profilaktikoje. Remiantis jų rezultatais, išskiriami tvarsčiai, atitinkantys šiuos kriterijus:

• tvarsčio uždėjimas užima minimalų personalo darbo laiką;
• tvarsčio kainos ir efektyvumo santykis;
• tvarsčio specifikacijoje turi būti nurodyta indikacija apie tinkamumą naudoti pragulų profilaktikai (pvz.: „..gali būti naudojamas kaip profilaktinės terapijos dalis, siekiant apsaugoti odą nuo pažeidimo, pvz. pragulų...“);
• daugiasluoksniai: sumažina trintį, šlytį ir spaudimą, sudaro tinkamą mikroklimatą;
• lipniais kraštais: pakartotinas naudojimas, minimalus traumavimas;
• minimali  alergijos tikimybė;
  • pritaikyti skirtingoms anatominėms lokalizacijoms (dažniausios pragulų išsivystymo zonos yra kulnai ir kryžkaulis).

Mokslu pagrįsti įrodymai

Randomizuotas klinikinis tyrimas atliktas 412 pacientams, paguldytiems į Intensyvios Terapijos Skyrių (ITS), 221 asmuo buvo kontrolinėje grupėje ir 191 intervencinėje[7]. Abejose grupėse taikytos kompleksinės pragulų profilaktikos priemonės, intervencinėje grupėje  naudotas Mepilex Border Heel tvarstis kulnų srityje, skirtas pragulų profilaktikai kulnų zonose, kuris buvo keičiamas kas tris paras. Tyrime vertintas pragulų atsiradimo skaičius kulnų zonose tarp abiejų grupių. Demografinių skirtumų tiriamosiose grupėse nebuvo, gulėjimo trukmė intervencinėje grupėje buvo ilgesnė (107 val. intervencinėje ir 86 val. kontrolinėje, p=0,007), o prailginta gulėjimo trukmė ITS skyriuje yra susijusi su padidinta pragulų atsiradimo rizika. Nei vienam asmeniui, buvusiam intervencinėje grupėje neatsirado nė viena pragula, o kontrolinėje grupėje 14 asmenų (9,2 proc.) nustatytos pragulos (viso 19) kulnų zonose. Tyrimas įrodo, kad  naudotas Mepilex^® Border Heel tvarstis kulnų srityje yra veiksmingas pragulų profilaktikai.

Kitas randomizuotas klinikinis tyrimas atliktas 366 pacientams ITS skyriuje, kur intenervencinės grupės 184-iems pacientams pragulų profilaktikos tikslais naudotas Mepilex^® Border Sacrum kryžkaulio srityje, kontrolinėje grupėje (182 pacientai) taikytos kompleksinės priemonės. Tarp intervencinės ir kontrolinės gupių demografinių rodiklių, būklės sunkumo ar gretutinės patologijos skirtumų nebuvo. Pacientai vidutiniškai ITS gulėjo 7 paras, buvo 65,9 metų amžiaus, buvo įvertinti 11,9 balais pagal Braden skalę. Pragulų išsivystymas intervencinėje grupėje buvo statistiškai patikimai mažesnis nei kontrolinėje grupėje (atitinkamai  0,7 proc. ir 5,9 proc., p=0,01)[8].

Apibendrinant, didžiausios imties  randomizuotų klinikinių tyrimų išvadas galima teigti, kad pragulų profilaktikai yra veiksmingiausi daugiasluoksniai silikono (putų poliuretano) tvarsčiai. Tyrimuose pabrėžiama, kad daugiasluoksnių silikono (putų poliuretano) tvarsčių naudojimas sumažino pragulų atsiradimą: tiriamosiose grupėse, kur buvo naudojami tvarsčiai, pragulų atsiradimo dažnis buvo statistiškai patikimai mažesnis nei  pacientų kontrolinėse grupėse, kur buvo taikomos įprastinės pragulų profilaktikos priemonės. Pabrėžtina, kad naudojant tvarsčius, kompleksinės pragulų profilaktikos priemonės taip pat buvo taikomos.

Tvarsčių kompensavimo galimybės Lietuvoje

Lietuvoje tvarsčiai pragulų profilaktikai nėra kompensuojami[9]. Kompensuojama „5.1. Iki 5 mm gylio trofinėms opoms, opoms po spindulinio gydymo (dėl piktybinio naviko) ir praguloms gydyti per mėnesį <...> 10 vienetų hidrokoloidinių, silikono ar kitos sudėties (poliuretano putų, popilpropileno, alginato, politetrafluoretileno (PTFE), viskozės, celiuliozės ar šių medžiagų kombinacijų) tvarsčių kiekvienai žaizdai.“ ir „5.5. vienu kartu gydomųjų tvarsčių gali būti išrašoma ne ilgesniam kaip 1 mėnesio gydymo kursui“. Nuo 2017 m. lapkričio 1 d. „gydomieji tvarsčiai skiriami pagal asmens sveikatos priežiūros įstaigoje patvirtintą žaizdų diagnostikos, gydymo ir priežiūros protokolą, parengtą remiantis produkto gamintojo pateiktu tvarsčio naudojimo aprašymu“.

Taigi, pagrindinė praktinė rekomendacija – dokumentuoti odos pakitimus, siekiant užtikrinti kuo greitesnę tvarsčio kompensaciją, susidarius pragulai.

Literatūra

1. D.Beeckman et what’s the evidence on the prevention and treatment of incontinence- associated dermatitis?   nursing times (2010).
2. Lietuvos Respublikos Sveikatos Apsaugos Ministro įsakymas 2015-08-19; Nr. v-929 “Dėl asmens sveikatos priežiūros įstaigų, teikiančių stacionarines asmens sveikatos priežiūros paslaugas, vertinimo rodiklių sąrašų patvirtinimo“.
3. „European Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP “ (EPUAP) Pragulų profilaktikos ir gydymo gairės. available at: [http://www.epuap.org/epuap-guidelines/];
4. Pasaulinė žaizdų gydymo asociacija. Tvarsčių naudojimo galimybės, moksliniais tyrimais pagrįstas pragulų profilaktikos sutarimas,WUWHS (2016) available at: [http://www.wuwhs2016.com/files/wuwhs_pup_consensus_web.pdf ].
5. Santamaria N, Gertz M, Sage S et al. A randomised controlled trial of the effectiveness of soft silicone foam multi-layer dressings in the prevention of sacral and heel pus in trauma and critically ill patients. (2011-2012, Australija).
6. Kalowes P. Li P, Carlson c, et al. use of a soft silicone, self-adherent, bordered foam dressing to reduce pressure ulcer formation in high risk patients: a randomized clinical trial. (USA).
7. Santamaria, N., Gerdtz, M., Liu, W., Rakis, S., Sage, S., Ng, AW., Tudor, H., McCann, J., Vassiliou, T., Morrow, F., Smith, K., Knott, J., Liew, D Clinical effectiveness of a silicone foam dressing for the prevention of heel pressure ulcers in critically ill patients: Border II Trial.Journal of Wound Care 2015; 24(8): 340-345.
8. Kalowes, P., Messina, V., Li, M.Five-layered soft silicone foam dressing to prevent pressure ulcers in the intensive care unit. American Journal of Critical Care 2016;25(6):e108-e119.
9. Lietuvos Respublikos Sveikatos Apsaugos Ministro  įsakymas dėl Lietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. spalio 5 d. įsakymo nr. 529 „Dėl kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių sąrašo (c sąrašo) patvirtinimo“ pakeitimo,   2017 m. kovo 7 d. nr. v-256, Vilnius.