Ulcera del piede diabetico

I pazienti con diabete mellito di tipo 1 o 2 sono esposti a un rischio di sviluppare ulcere del piede nel corso della vita pari al 25% . Le ulcere del piede diabetico infette o ischemiche sono all’origine di circa il 25% dei ricoveri ospedalieri dei pazienti diabetici . Le ulcere del piede diabetico sono la causa di quasi i due terzi di tutte le amputazioni non traumatiche degli arti inferiori eseguite in Europa e negli Stati Uniti  . 

Questi risultati mostrano quanto sia importante una gestione adeguata, rapida ed efficace delle ulcere del piede diabetico.

Eziologia

Le cause delle ulcerazioni del piede diabetico risiedono in una combinazione di due fattori: restringimento cronico delle arteriole che portano l’ossigeno ai tessuti (arteriolosclerosi), che causa ischemia dei tessuti, e pressione venosa elevata, associata a ipossia ed edema dei tessuti.

I pazienti diabetici sviluppano fattori di rischio specifici che provocano le ulcere del piede, tra cui perdita di sensibilità dovuta alla neuropatia diabetica, danno cutaneo o ulcere precedenti, deformità del piede o altre condizioni che causano una distribuzione non omogenea della pressione, trauma esterno, infezione e ischemia cronica dovuta ad arteriopatia periferica .

Peso clinico ed economico

Il numero stimato di adulti affetti da diabete nel 2014 è di 422 milioni, contro i 108 milioni del 1980 (le stime sono globali) . La prevalenza globale (standardizzata per età) del diabete è quasi raddoppiata dal 1980, passando dal 4,7% all’8,5% nella popolazione adulta, il che riflette un aumento dei fattori di rischio associati, dovuto prevalentemente all’obesità.  

I tassi di amputazione degli arti inferiori dovuta a ulcere del piede diabetico risultano pari a 10-20 volte quelli rilevati nelle popolazioni non diabetiche . Nel 2010, negli Stati Uniti sono state eseguite circa 73.000 amputazioni non traumatiche degli arti inferiori in soggetti adulti di età pari o superiore a 20 anni, il 60% delle quali ha interessato pazienti diabetici.  

Negli Stati Uniti, i dati relativi alle richieste di rimborso delle spese mediche ricevute dal programma di assicurazione medica Medicare hanno evidenziato che, tra il 2006 e il 2008, i pazienti con ulcere del piede diabetico sono stati visitati dal proprio medico circa 14 volte all’anno e ricoverati in ospedale circa 1,5 volte all’anno. Da questi dati statunitensi è emerso anche che i costi dell’assistenza per ogni richiedente con un’ulcera del piede diabetico si aggiravano intorno ai 33.000 dollari all’anno per tutti i servizi coperti da Medicare . I pazienti che hanno subito l’amputazione di uno degli arti inferiori sono stati visitati dal proprio medico circa 12 volte all’anno e ricoverati in ospedale circa due volte all’anno, per un costo totale dell’assistenza pari a 52.000 dollari all’anno.   
 

Effetti sulla qualità della vita dei pazienti

Gli studi hanno dimostrato che i pazienti diabetici le cui ulcere del piede sono guarite hanno una qualità della vita in relazione allo stato di salute (HRQoL) superiore a quella dei pazienti con ulcere del piede diabetico croniche non guarite, come emerge dalla valutazione eseguita utilizzando i questionari standard  . Inoltre, coloro che assistono pazienti diabetici con ulcere del piede croniche e tendenti a non guarire sono soggetti anche a un forte stress emotivo  .

Gestione

Affinché diagnosi e trattamento delle ulcere del piede diabetico abbiano esito positivo, è necessario ricorrere a un approccio olistico, che prenda in considerazione la salute fisica, psicologica e sociale del paziente, oltre allo stato della lesione  .

Il primo passo nella gestione delle ulcere del piede diabetico consiste nella classificazione dell’ulcera in base a una valutazione clinica dell’estensione e della profondità dell’ulcera e della presenza di infezione, al fine di determinare la natura e l’intensità del trattamento    . Il grado di ischemia dei pazienti con ulcere del piede diabetico viene valutato utilizzando l’indice caviglia/arteria brachiale (ABI) e misurazioni della pressione sulle dita dei piedi  . Per la valutazione della neuropatia periferica si utilizzano due strumenti semplici ed efficaci:

• Il monofilamento da 10g, per la valutazione della neuropatia sensoriale, il quale viene applicato perpendicolarmente in corrispondenza di vari punti della pianta del piede.
• Il diapason standard da 128Hz, per la valutazione della sensibilità alle vibrazioni (che può essere eseguita anche con un biotesiometro).  

Nei pazienti con neuropatia periferica, è importante ridurre il carico sulle aree del piede a rischio e ridistribuire la pressione in maniera omogenea su tutto il piede  . Una riduzione del carico inadeguata può causare danno ai tessuti e ulcerazione.

Un approccio olistico a valutazione e trattamento delle ulcere del piede diabetico non può prescindere da una classificazione della lesione mediante uno strumento clinico convalidato. La prima classificazione convalidata delle ulcere del piede diabetico è quella proposta dal sistema della University of Texas (UT), che include tre gradi e quattro stadi dell’ulcera   .

Secondo la European Wound Management Association (EWMA, associazione europea per la gestione delle ferite), la cura delle ulcere del piede diabetico deve porre l’accento sullo sbrigliamento profondo e ripetuto, sul controllo della proliferazione batterica, sull’ispezione frequente e regolare della lesione e sul bilanciamento dell’umidità della ferita per prevenire la macerazione   . Prima di procedere a uno sbrigliamento, è sempre necessario controllare lo stato vascolare del paziente. I pazienti che necessitano di una rivascolarizzazione non devono sottoporsi a uno sbrigliamento netto ed esteso, in quanto sussiste il rischio di trauma a carico dei tessuti compromessi sul piano vascolare   .

Sebbene sia un’ipotesi logica che il controllo del glucosio possa favorire la guarigione delle ulcere del piede diabetico, nella letteratura non esistono evidenze cliniche a sostegno di tale affermazione   . Tale risultato potrebbe trovare spiegazione nell’irreversibilità dell’arteriolosclerosi diabetica che colpisce i piccoli vasi e che, dopo un certo periodo, non risponde più alla normoglicemia.   

Rischio di infezione

Le ulcere del piede croniche tendenti a non guarire possono infettarsi, il che può causare gravi complicazioni, quali osteomielite e setticemia     . 

Una volta formulata la diagnosi di infezione dell’ulcera, il trattamento viene scelto in base allo stadio clinico dell’infezione; di solito si esegue una radiografia per escludere o confermare la presenza di osteomielite   . Nella maggior parte dei casi, l’infezione è causata da microorganismi aerobi quali cocchi Gram-positivi e bacilli Gram-negativi, oppure da microorganismi anaerobi nel caso delle ulcere profonde       .

Secondo le linee guida della Infectious Disease Society of America (IDSA, associazione medica che riunisce i professionisti sanitari specializzati in malattie infettive), si può parlare di infezione in presenza di evidente secrezione purulenta e/o due o più segni di infiammazione (eritema, dolore, dolorabilità, sensazione di calore o indurimento)   . La gestione e il trattamento dell’infezione dell’ulcera del piede diabetico richiedono il coinvolgimento di un team di esperti multidisciplinare, che includa chirurghi, specialisti di malattie infettive, diabetologi, microbiologi e personale infermieristico   .

Il ruolo delle medicazioni nella gestione delle ulcere del piede diabetico

Dopo lo sbrigliamento, l’ulcera del piede diabetico deve essere mantenuta pulita e umida e non deve rimanere a contatto con una quantità eccessiva di essudato; a tale fine, occorre utilizzare medicazioni selezionate in base alle caratteristiche dell’ulcera, quali volume dell’essudato o presenza di tessuto necrotico .  Alcune medicazioni sono impregnate di agenti antimicrobici, che prevengono le infezioni e favoriscono la guarigione dell’ulcera  .

L’uso di una medicazione che crei un ambiente umido per la guarigione della ferita favorisce un processo naturale, detto di sbrigliamento autolitico, che ammorbidisce e rimuove il tessuto devitalizzato. È importante non utilizzare medicazioni umidificanti, in quanto si rischia di favorire la macerazione. Inoltre, è fortemente sconsigliata l’applicazione di medicazioni che trattengono l’umidità in presenza di ischemia e/o cancrena secca    .

È importante ricorrere anche a strategie per la prevenzione dei traumi e la riduzione del dolore in occasione dei cambi della medicazione  . Per esempio, è possibile utilizzare medicazioni in silicone ed evitare inutili interventi sulla ferita  . È ormai un fatto riconosciuto che molti pazienti, anche se affetti da piede neuropatico o neuroischemico, possano avvertire dolore a causa della ferita o durante l’esecuzione di una procedura  .

Altri trattamenti avanzati per le ulcere del piede diabetico

Esistono terapie complementari che possono favorire la guarigione dell’ulcera, quali la terapia a pressione negativa delle ferite (NPWT), l’uso di medicazioni con membrane polimeriche semipermeabili realizzate su misura, gli innesti di pelle umana rigenerata in coltura e l’applicazione di fattori di crescita  .

Tutte le ulcere soggette a pressione e stress frequenti o prolungati, incluse le ulcere da pressione a carico del tallone, le ulcere del piede mediali e laterali e le ulcere plantari dovute a pressione moderata e ripetuta, possono trarre beneficio da una riduzione della pressione, che si ottiene mediante un procedimento meccanico noto come scarico. Per la riduzione del carico si ricorre a gessi a contatto totale, tutori rimovibili, calzature modificate e altri dispositivi che aiutano nella deambulazione  .

Educazione del paziente alla cura di sé

Pazienti, addetti all’assistenza e professionisti sanitari devono collaborare affinché la cura del piede diventi una priorità. Per prevenire le ulcerazioni, è molto utile insegnare ai pazienti come prendersi cura dei propri piedi in maniera efficace e istruirli sull’importanza di sottoporsi a controlli periodici  .