Úlceras de pie diabético

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o 2 tienen un 25 % de posibilidades de desarrollar úlceras de pie diabético a lo largo de su vida . El 25 % de las hospitalizaciones de pacientes con diabetes se debe a úlceras de pie diabético infectadas o isquémicas . Además, dos tercios de las amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores realizadas en Europa y los Estados Unidos son debidas a úlceras de pie diabético  . 

Estos estudios demuestran la importancia de tratar las úlceras de pie diabético de forma apropiada, rápida y eficaz.

Etiología

Las causas de las úlceras de pie diabético son una combinación de la estenosis crónica de las pequeñas arteriolas que llevan oxígeno a los tejidos, la arteriosclerosis diabética, que deriva en isquemia tisular, e hipertensión venosa, que deriva en edemas e hipoxia tisulares.

Los pacientes con diabetes desarrollan factores específicos de riesgo que provocan úlceras de pie diabético, con pérdida de sensibilidad debido a la neuropatía diabética, lesiones cutáneas o úlceras previas, deformidades en los pies y otras causas de la tensión, traumatismos externos, infecciones e isquemia crónica debido a la arteriopatía periférica .

Carga clínica y económica

En todo el mundo, alrededor de 422 millones de personas adultas padecían diabetes en 2014, en comparación con los 108 millones en 1980 . La prevalencia global de la diabetes (por grupo etario) se ha casi duplicado desde 1980, es decir, ha ascendido del 4,7 % al 8,5 % en la población adulta, lo que refleja un aumento de los factores de riesgo asociados, principalmente debido a la obesidad.  

Las tasas de amputaciones de extremidades inferiores a raíz de úlceras de pie diabético son entre diez y veinte veces las de la población que no padece diabetes . En EE. UU., aproximadamente 73 000 amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores en 2010 se llevaron a cabo en adultos con diabetes de más de 20 años de edad; el 60 % se dieron en personas con diabetes.  

En EE. UU., los datos del programa de cobertura de seguridad social Medicare aseguran que, entre 2006 y 2008, los pacientes con úlceras del pie diabético visitaron a su médico de cabecera alrededor de 14 veces al año y estuvieron hospitalizados 1,5 veces en todo el año. EE. UU. afirma que el coste de los cuidados de los pacientes con úlceras del pie diabético asciende a un total de 33 000 dólares para todos los servicios de Medicare al año . Los pacientes con amputaciones de extremidades inferiores visitaron a su médico de cabecera alrededor de 12 veces al año y estuvieron hospitalizados cerca de 2 veces en todo el año, con un coste total de cuidados de 52 000 dólares al año.   
 

Efectos en la calidad de vida del paciente

Gracias a evaluaciones con cuestionarios estándares, los estudios han demostrado que los pacientes con diabetes cuyas úlceras de pie diabético han cicatrizado tienen una mayor calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL, por su sigla en inglés) que los pacientes cuyas úlceras son crónicas y no han cicatrizado  . Asimismo, los cuidadores de pacientes con úlceras de pie diabético crónicas que no cicatrizan soportan una gran carga emocional  .

Tratamiento

El tratamiento y el diagnóstico eficaz de los pacientes con úlceras de pie diabético suponen un enfoque holístico que incluye la salud física, psicológica y social de los pacientes y el estado de la herida  .

El tratamiento de las úlceras de pie diabético comienza con la evaluación, categorización y clasificación de la úlcera según la evaluación clínica sobre su extensión y profundidad, y la presencia de infecciones, que determinan la naturaleza y la intensidad del tratamiento    . El grado de isquemia para los pacientes con úlceras de pie diabético se evalúa mediante el índice tobillo-brazo (ITB) y las mediciones de presión en el dedo del pie  . Para evaluar la neuropatía periférica, se utilizan dos pruebas simples y eficaces:

• Presión de 10 g con monofilamento para probar la neuropatía sensorial en varias zonas de la planta del pie.
• Diapasón estándar de 128 Hz para probar la capacidad de sentir vibraciones (un biotensiómetro es un dispositivo que también evalúa la percepción de la vibración)  

En pacientes con neuropatía periférica, es importante descargar las zonas de riesgo del pie para redistribuir las presiones de manera uniforme  . Si se hace de manera inadecuada, esto podría provocar lesiones en los tejidos y úlceras.

Para garantizar la evaluación holística y el tratamiento de las úlceras de pie diabético, la herida debe clasificarse de acuerdo con una herramienta clínica homologada. El sistema de la Universidad de Texas (UT, por su sigla en inglés) fue la primera clasificación de úlceras de pie diabético en conseguir la homologación, y consiste en tres grados y cuatro etapas   .

La European Wound Management Association (EWMA) afirma e insiste en que el cuidado de heridas para las úlceras de pie diabético debe consistir en el desbridamiento total y constante, el control de bacterias, la inspección frecuente y el equilibrio correcto de humedad para evitar la maceración   . El estado del sistema vascular del paciente siempre debe determinarse antes del desbridamiento. Los pacientes que necesiten una revascularización no deben someterse al desbridamiento total debido al riesgo de traumatismo en los tejidos con vasos sanguíneos afectados   .

Aunque parezca lógico que el control efectivo de la glucosa pueda acelerar la curación de las úlceras de pie diabético, no hay documentación publicada que pruebe esta teoría   . Una explicación para esto podría ser que la arteriosclerosis diabética microvascular sea irreversible y que, después de cierto tiempo, no responda a la normoglucemia   

Riesgo de infección

Las úlceras de pie diabético crónicas que no cicatrizan son propensas a infecciones, lo que puede provocar complicaciones graves como osteomielitis y septicemia     . 

Al diagnosticar la infección por úlcera, el tratamiento se basa en la etapa clínica de la infección y, por norma general, se realizan radiografías para excluir o confirmar la osteomielitis   . Algunos de los organismos infecciosos más comunes son cocos grampositivos aerobios, bacilos gramnegativos aerobios y organismos anaerobios en las úlceras profundas       .

Según las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, por su sigla en inglés), la infección está presente si existe un drenaje purulento evidente o la presencia de dos o más signos de inflamación (eritema, dolor, dolor a la palpación, calor o induración)   . El control y el tratamiento de la infección derivada de una úlcera de pie diabético debe incluir un equipo interdisciplinario de expertos formado por cirujanos, especialistas en enfermedades infecciosas, diabetólogos, microbiólogos y personal de enfermería   .

El papel de los apósitos en el tratamiento de úlceras de pie diabético

Tras el desbridamiento, la úlcera de pie diabético debe mantenerse limpia y húmeda, pero sin exceso de exudado, y con los apósitos apropiados en función de sus características, como la extensión del exudado o el tejido necrótico .  Algunos apósitos también están impregnados con antibióticos para prevenir las infecciones y mejorar la cicatrización de la úlcera  .

Gracias a los apósitos que mantienen la herida húmeda, tendrá lugar un proceso natural para ablandar y eliminar el tejido desvitalizado. Este proceso recibe el nombre de desbridamiento autolítico. Se debe tener cuidado de no utilizar apósitos que humidifiquen la herida, ya que esto puede provocar su maceración. Además, no se recomienda la aplicación de apósitos que retengan la humedad en presencia de isquemia o gangrena seca    .

Es importante incorporar distintas estrategias para prevenir traumatismos y minimizar el dolor de la herida durante los cambios de apósitos  . Esto puede incluir el uso de apósitos de silicona suave y evitar tocar la herida si no es necesario  . Se reconoce ahora que muchos pacientes, incluso aquellos con neuropatías o neuroisquemias, pueden sentir dolor a causa de su herida o debido a un procedimiento  .

Otros tratamientos avanzados para las úlceras de pie diabético

Las terapias complementarias pueden mejorar la cicatrización de la úlcera, como el tratamiento de heridas por presión negativa (NPWT, por su sigla en inglés), el uso de apósitos de membrana polimérica semipermeable a medida, los injertos dérmicos humanos en cultivo y la aplicación de factores de crecimiento  .

Todas las úlceras sometidas a presión y estrés prolongados o frecuentes, incluidas las úlceras por presión en el talón y las úlceras en las caras laterales o centrales del pie, o a presión moderada reiterada (úlceras de pie diabético en la planta del pie) experimentan una reducción de la presión, algo que se consigue con descargas mecánicas. Los dispositivos de descarga incluyen yesos de contacto total, botas Walker, modificaciones del calzado y otros dispositivos de asistencia a la movilidad  .

Cuidado personal del paciente

El cuidado eficaz del pie debe estar en manos de pacientes, cuidadores y profesionales sanitarios por igual. Formar a los pacientes en cuanto al cuidado adecuado de sus pies y los reconocimientos periódicos que necesitan son formas eficaces de prevenir las úlceras  .