Diabetiske fodsår

Patienter med type 1 eller type 2 diabetes har en livslang risiko for at få fodsår på op mod 25 % . Inficerede eller iskæmiske diabetiske fodsår udgør cirka 25 % af alle hospitalsindlæggelser, når det gælder diabetespatienter . Diabetiske fodsår udgør næsten to tredjedele af alle ikke-traumatiske amputationer af underekstremiteter, der udføres i Europa og USA  . 

Disse fund viser, hvor vigtigt det er at behandle diabetiske fodsår korrekt, hurtigt og effektivt.

Ætiologi

Årsagerne til diabetiske fodsår er en kombination af kronisk indsnævring af de små arterioler, der forsyner vævet med ilt, diabetisk arteriolosklerose, som forårsager vævsiskæmi, samt et højt venøst tryk, der medfører vævsødem og hypoksi.

Patienter med diabetes udvikler bestemte risikofaktorer, som fører til fodsår, blandt andet tab af følesans på grund af diabetisk neuropati, tidligere hudskade eller sår, foddeformitet eller andre årsager til tryk, eksternt traume, infektion og kronisk iskæmi som følge af perifer arteriesygdom .

Klinisk og økonomisk byrde

Det skønnes, at 422 millioner voksne globalt havde diabetes i 2014 sammenlignet med 108 millioner i 1980 . Den globale prævalens (aldersstandardiseret) af diabetes er næsten fordoblet siden 1980 med en stigning fra 4,7 % til 8,5 % i den voksne befolkning, hvilket afspejler en stigning i de tilknyttede risikofaktorer, der fortrinsvis skyldes svær overvægt.  

Hyppighederne af amputation af underekstremiteter på grund af diabetiske fodsår er typisk 10 til 20 gange højere end hos personer uden diabetes . I USA blev der i 2010 gennemført cirka 73.000 ikke-traumatiske amputationer af underekstremiteter på voksne fra 20 år og opefter med diabetes; 60 % var på personer med diabetes.  

Oplysninger om forsikringskrav fra Medicare i USA viser, at fra 2006 til 2008 blev patienter med diabetiske fodsår tilset ambulant cirka 14 gange om året og var hospitalsindlagt cirka 1,5 gange om året. Samme data viser også, at udgifterne til behandling af hver erstatningsberettigede med et diabetisk fodsår var cirka 33.000 US-dollars for alle Medicare-ydelser pr. år . Patienter med en amputeret underekstremitet blev tilset af ambulant sundhedspersonale cirka 12 gange om året og var hospitalsindlagt cirka 2 gange om året, hvilket beløber sig til en samlet udgift til behandling på US-dollar 52.000 om året.   
 

Virkninger på livskvaliteten

Studier har vist, at patienter med diabetes, som har et helet fodsår, har bedre helbredsrelateret livskvalitet (HRQoL) end patienter med kroniske, ikke-helede diabetiske fodsår ifølge undersøgelser, hvor der blev brugt almindelige spørgeskemaer  . Desuden er det en stor psykisk belastning for det plejepersonale, der tager sig af diabetespatienter med kroniske ikke-helende fodsår  .

Behandling

Vellykket behandling og diagnosticering af patienter med diabetiske fodsår indebærer en holistisk tilgang, som indbefatter patienternes fysiske, psykiske og sociale helbred og sårets tilstand  .

Behandlingen af diabetiske fodsår starter med undersøgelse, bedømmelse og klassificering af såret på baggrund af en klinisk evaluering af sårets omfang og dybde og forekomsten af infektion. Alt dette bestemmer behandlingens beskaffenhed og intensitet    . Graden af iskæmi hos patienter med diabetiske fodsår vurderes med målinger af ankel-brachial-indekset (ABI) og tåtrykket  . Der findes to simple og effektive test til måling af perifer neuropati:

• 10 g monofilament til undersøgelse af sensorisk neuropati, der påføres forskellige steder langs fodsålen.
• En stemmegaffel (almindelig 128 Hz) bruges til at afprøve evnen til at mærke vibrationer; et biothesiometer er en anordning, der måler opfattelsen af vibrationer  

Hos patienter med perifer neuropati er det vigtigt at aflaste på risikosteder på foden for at omfordele trykkene mere jævnt  . Utilstrækkelig aflastning fører til vævsbeskadigelse og ulceration.

Det diabetiske fodsår skal klassificeres i henhold til et valideret klinisk værktøj for at sikre en holistisk undersøgelse og behandling af såret. University of Texas' system var den første klassificering af diabetiske fodsår, der blev valideret, og den består af tre grader af sår og fire stadier   .

The European Wound Management Association (EWMA) angiver, at fokus i behandlingen af diabetiske fodsår bør være på grundig og gentagen debridering, bakteriel kontrol samt hyppig inspektion og nøje opretholdelse af fugtbalancen for at forebygge maceration   . Patientens vaskulære status skal altid fastlægges inden skarp debridering. Patienter med behov for revaskularisering bør ikke udsættes for omfattende skarp debridering på grund af risikoen for traume på vaskulært kompromitterede væv   .

Selvom det måske virker logisk, at en effektiv glucosekontrol kan fremme helingen af diabetiske fodsår, er der ingen evidens i den publicerede litteratur, der underbygger denne antagelse   . En forklaring på dette kan være, at diabetisk arteriolosklerose i de små kar er irreversibelt og reagerer efter et vis stykke tid ikke på normoglykæmi   

Infektionsrisiko

Kroniske, ikke-helende sår på foden er modtagelige over for infektion, som kan føre til alvorlige komplikationer, for eksempel osteomyelitis og septikæmi     . 

Når diagnosen sårinfektion er stillet, vil behandlingen være baseret på infektionens kliniske stadie, og der bruges normalt billeddiagnostik for at udelukke eller bekræfte osteomyelitis   . De mest almindelige inficerende organismer inkluderer aerobe grampositive kokker, aerobe gramnegative baciller og anaerobe organismer i dybe sår       .

Ifølge retningslinjer fra The Infectious Disease Society of America (IDSA) er der infektion, hvis der er tydelig pudsholdig drænage og/eller forekomst af mindst to tegn på inflammation (rødme, smerter, ømhed, varme eller forhærdning)   . Håndtering og behandling af infektion i et diabetisk fodsår bør omfatte et multidisciplinært team af eksperter, herunder kirurger, specialister i infektionssygdomme, diabetologer, mikrobiologer og sygeplejepersonale   .

Bandagernes rolle i behandlingen af diabetiske fodsår

Efter debridering skal det diabetiske fodsår holdes rent og fugtigt, men fri for unødvendigt ekssudat. Bandagerne skal vælges på baggrund af sårets karakteristika, for eksempel omfanget af ekssudat eller nekrotisk væv .  Nogle bandager er desuden imprægneret med antimikrobielle midler for at forebygge infektion og styrke sårets heling  .

Ved at bruge en bandage, der skaber fugtig heling af såret, opstår der en naturlig proces, hvor devitaliseret væv blødgøres og fjernes. Denne proces kaldes for autolytisk debridering. Man skal passe på ikke at bruge en fugtgivende bandage, da det kan gøre såret modtageligt over for maceration. Desuden frarådes anvendelse af fugttætte bandager ved samtidig forekomst af iskæmi og/eller tør gangræn    .

Det er vigtigt at implementere strategier til forebyggelse af traume og minimering af sårrelaterede smerter under bandageskift  . Det kan omfatte anvendelse af bløde silikonebandager, og at man undgår unødvendig manipulering af såret  . Det er nu anerkendt, at mange patienter, selv dem med neuropati eller neuroiskæmi, kan føle smerter, der er opstået på grund af deres sår eller en procedure  .

Andre avancerede behandlinger til diabetiske fodsår

Supplerende behandlinger kan forbedre sårhelingen, for eksempel sårbehandling med negativt tryk (NPWT), anvendelse af individuelt tilpassede semipermeable bandager med polymermembran, dyrkede humane hudtransplantater og anvendelse af vækstfaktorer  .

Alle sår, der udsættes for vedvarende eller hyppige tryk og belastninger, for eksempel trykrelaterede hælsår, mediale og laterale fodsår eller gentagen moderat tryk (plantarsår), kan opnå en fordel af trykreduktion, som opnås med mekanisk aflastning. Aflastningsanordninger kan blandt andet være total contact casting (TCC), gipsstøvler, skoindlæg og andre anordninger, som kan bidrage til mobiliteten  .

Undervisning af patienter i egen pleje

En effektiv fodbehandling bør være et samarbejde mellem patienter, plejere og sundhedspersonale. Undervisning af patienterne i fodpleje og regelmæssige fodundersøgelser er effektive indgreb, der forebygger sårdannelse  .