Ulcère veineux de la jambe
L'ulcère veineux de la jambe et l'insuffisance veineuse chronique représentent un problème de santé majeur partout dans le monde. Le succès de la prise en charge repose sur le recours au traitement par compression
La cause sous-jacente d'un ulcère veineux de la jambe (UVJ) est la maladie veineuse. Toutes les personnes souffrant de problèmes veineux ne développeront pas un ulcère de la jambe, mais toutes celles ayant développé un ulcère de la jambe présenteront des signes et des symptômes de maladie veineuse dont elles pourront retracer l'historique
Épidémiologie
Les ulcères veineux de la jambe sont une affection courante, chronique et récurrente, dont la prévalence estimée se situe entre 0,1 % et 0,3 % au Royaume-Uni
Avec le vieillissement de la population, tous ces facteurs feront grimper le coût pour le patients et les organismes de santé dans le futur.
Étiologie
Les ulcères veineux de la jambe sont dus à une insuffisance veineuse chronique (IVC). Celle-ci survient lorsque les valvules des veines (veines profondes et/ou superficielles et/ou perforantes) ne fonctionnent pas correctement et laissent le sang revenir (reflux) dans la section de veine inférieure.
Cette pathologie peut également se traduire par l'obstruction veineuse (causée par exemple par la coagulation du sang)
Le diagnostique de l'insuffisance veineuse chronique repose sur des caractéristiques cliniques ; l'hypertension veineuse chronique entraîne un certain nombre de modifications cutanées :
- œdèmes
- capillaires visibles autour de la cheville
- modifications trophiques de la peau telles que l’hyperpigmentation causée par de dépôt d'hémosidérine
- atrophie blanche
- induration de la peau et des tissus sous-jacents (lipodermatosclérose) et
- eczéma variqueux
Chez les patients souffrant d'insuffisance veineuse chronique, l'incapacité des muscles du mollet à pomper le sang veineux contribue au développement et à la guérison retardée des ulcères veineux. Le traitement par compression est donc utilisé pour traiter l'insuffisance veineuse des membres inférieurs
On identifie de nombreux facteurs de risque de l'ulcère veineux, notamment l'hérédité, l'obésité, l’occlusion veineuse et l'âge
Poids clinique et économique
Au Royaume-Uni, les ulcères veineux de la jambe coûteraient au service national de santé 400 millions de livres (720 millions de USD ; 600 millions d'euros) par an
Les médecins doivent prendre conscience que les ulcères veineux de la jambe ont de meilleures chances de guérison si les patients peuvent être admis à l'hôpital afin de bénéficier d'un surélèvement continu de la jambe
Trop souvent, le traitement préventif précoce n'est pas mis en place en raison du nombre croissant de patients souffrant d'ulcères veineux de la jambe et de la pénurie croissante des lits dans les hôpitaux, du coût élevé des soins aux patients hospitalisés, et de la nécessité de maintenir l'autonomie de la population souffrant d'ulcères veineux de la jambe principalement âgée
Répercussions sur la qualité de vie des patients
L'ulcère veineux de la jambe est souvent une affection chronique et les patients sont confrontés à un cycle prolongé de cicatrisation cutanée puis de lésions, parfois sur plusieurs dizaines d'années, avec des épisodes d'infection, le tout pouvant altérer leur qualité de vie
La prise en charge des ulcères de la jambe s'organise principalement en dehors du circuit hospitalier, et les infirmiers/ères à domicile ainsi que les médecins généralistes ne peuvent pas passer beaucoup de temps avec chaque patient, la consultation étant généralement consacrée à la prise en charge clinique
Dans une étude préliminaire récente destinée à comparer la douleur et le stress ressentis par 49 patients souffrant de plaies chroniques traités à l'aide de pansements atraumatiques ou de pansements conventionnels, les épisodes aigus de douleur et de stress rapportés chez les patients bénéficiant de pansements atraumatiques ont été largement inférieurs
Prise en charge
Plusieurs directives et recommandations consensuelles relatives à la prise en charge des ulcères veineux de la jambe existent
Préparation du lit de la plaie
Les principes de la préparation du lit de la plaie, par exemple par l'approche TIME (acronymes anglais de tissus, infection, humidité, berges), encouragent une approche systématique de l'évaluation
TIME est un modèle de soins intégrant les quatre composants impliqués dans le préparation du lit de la plaie :
- Gestion des tissus
- Contrôle de l'inflammation et de l'infection
- Équilibre de l'humidité et
- Épithélialisation à partir des berges
Le débridement, indispensable, consiste à retirer les tissus morts ou dévitalisés pour favoriser la formation de tissus de granulation sains
Risque d'infection
Les plaies chroniques qui ne cicatrisent pas au niveau des extrémités inférieures sont susceptibles de s'infecter, ce qui peut entraîner des complications graves, telles que le retard de cicatrisation, l'apparition de cellulite, l'agrandissement de la taille de la plaie, des douleurs invalidantes et des infections plus profondes de la plaie à l'origine de maladies systémiques
Le traitement par compression et le débridement de la plaie peuvent favoriser l'éradication de l'infection et faciliter la cicatrisation
Exsudat de l'ulcère veineux de la jambe
Les patients souffrant d'ulcères veineux de la jambe sont associés à une augmentation de l'exsudat de la plaie par rapport aux patients souffrant d'autres formes d'ulcères cutanés chroniques
Le facteur le plus important dans la réduction des niveaux d'exsudat est le traitement par compression prolongé et adapté, et non le pansement
Traitement par compression
Le traitement pas compression est largement reconnu comme déterminant dans la prise en charge des ulcères veineux de la jambe : comparé à l'absence de traitement par compression, il agit sur la vitesse de cicatrisation
Toute une gamme de dispositifs est utilisée pour réaliser le traitement par compression, notamment différents types de bandes, systèmes de bandage, et vêtements assurant une compression prolongée, ainsi que des dispositifs pneumatiques capables d'appliquer une compression par intermittence
Avant le traitement d'un ulcère de la jambe inférieure, l'étiologie sous-jacente doit absolument avoir été établie et la maladie artérielle exclue. Une évaluation holistique associée à des investigations simples peut permettre d'y parvenir. Dans 15 à 20 % des cas d'ulcères veineux de la jambe, une déficience artérielle est observée
Le rôle des pansements dans la prise en charge des ulcères veineux de la jambe
Les ulcères de la peau nécessitent l'utilisation de pansements pour plaies afin de les protéger d'autres traumatismes, prévenir la progression et faciliter le traitement. Les ulcères veineux de la jambe étant associés à des niveaux élevés d'exsudat contenant des protéases et des cytokines inflammatoires susceptibles de causer des lésions à la peau saine environnante, les directives actuelles recommandent l'utilisation de pansements pour plaies permettant de contrôler l'exsudat des plaies tout en préservant l'humidité du lit de la plaie
Le contrôle efficace de l'exsudat des plaies réduit la durée de guérison de l'ulcère, abaisse le risque de lésions cutanées et d'infection, et améliore la qualité de vie du patient ainsi que l'efficacité des soins, l'efficacité clinique et la rentabilité
Le pansement choisi doit être :
- efficace dans le cadre du traitement par compression, c'est-à-dire maintenir l'humidité sans fuite lors de la compression ;
- atraumatique sans causer de lésions au lit de la plaie ou à la peau environnante lors du retrait ;
- confortable et adaptable au lit de la plaie ;
- faiblement allergène ;
- intact au retrait ;
- présenter un profil adapté (ne risquant pas de laisser une marque dans la peau) ;
- rentable, c'est-à-dire offrant une durée de port optimale
Autres traitements de pointe de l'ulcère veineux de la jambe
Après la mise en œuvre de l'ensemble des mesures de soins de référence, des traitements complémentaires des ulcères veineux chroniques doivent être envisagés
'Références'
